高危出血患者血液透析抗凝方法的应用及护理

目的探讨低分子肝素（LMWH）在高危出血患者血液透析（HD）抗凝方法中的应用及其护理。方法17例高危出血患者血液透析中分别应用低分子肝素和无肝素法进行透析，观察两组患者透析过程中透析器和管路凝血情况。结果应用低分子肝素患者在透析过程中抗凝效果明显优于无肝素法的患者。结论对于高危患者出血HD患者用低分子肝素透析更安全、有效、简便，优于无肝素法，尤其对于心血管功能不稳定的患者。

出血患者

体外循环抗凝是血液透析（HD）护理重要的一环，肝素在HD中的应用，极大地促进了该项技术的发展，由于肝素具有全身抗凝作用，因而对于合并出血，存在严重出血倾向的患者，可引起或加重出血，甚至威胁生命，以往对于高危出血患者多应用生理盐水冲洗无肝素法（简称无肝素法）。近年来低分子肝素（LMWH）问世，由于其选择性抑制凝血因子Xa，对凝血酶Ⅱa抑制作用弱，因而出血危险性小，抗凝作用强且使用方便，在临床上得到广泛应用［1］。为此笔者比较无肝素法和LMWH法在高危出血患者HD中的应用，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料17例均为慢性肾衰竭（维持性血透期）患者，在透析期间合并出血倾向，随机分为A、B两组，A组为无肝素透析，B组为低分子肝素透析，A组8例，其中男5例，女3例，平均年龄46岁，高危出血倾向：上消化道出血3例，鼻腔出血2例，外伤出血1例，颈内静脉置管术后出血2例。B组9例，其中男5例，女4例，平均年龄13岁，高危出血倾向：上消化道出血2例，皮下广泛淤血2例，鼻腔出血1例，颈内静脉置管术后出血2例，月经过多2例。

1.2方法使用费森尤斯B，金宝AK-95透析机，德国F6透析器，碳酸氢盐透析液，A组血流量～ml/min，透析3h，透析器和管路常规用肝素盐水（肝素20mg）预冲，每隔20～30min冲洗盐水ml。B组血流量～ml/min，透析3～4.5h，应在HD开始时经静脉一次注射u，整个透析期间不追加。

1.3观察指标（1）透析器和管路凝血情况（0级：无疑血或数条纤维凝血；Ⅰ级：部分或成束纤维凝血；Ⅱ级：严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：透析中静脉压升高或需更换透析器）［2］。（2）观察出血倾向和静脉穿刺点压迫时间。

1.4统计学方法采用χ2检验及t检验。

2结果

2.1两组透析次数无肝素法组（A组）8例患者共行HD19例次，平均每人2.4次，低分子肝素组（B组）9例患者共行HD21例次，平均每人2.2次。

2.2两组患者体外循环凝血情况比较见表1。表1两组患者体外循环凝血情况比较注：χ2=6.3，P0.05

2.3两组患者静脉穿刺点压迫时间比较见表2。表2两组患者静脉穿刺点压迫时间比较注：t=7.69，P0.05

3讨论

　　HD是治疗急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一，有效抗凝是保证HD充分进行的必要的条件。近年来LMWH问世，由于其对Xa有选择性抑制作用，对Ⅱa抑制作用弱。所以KPTT、TT和血小板功能影响小，能减少出血并发症，且半衰期长，生物利用度高，因而备受临床青睐。表1两组患者体外循环凝血情况比较有明显差异（P0.05），用LMWH发生体外循环凝血情况明显低于无肝素法。无肝素法在临床应用已多年，该法需用生理盐水定期冲洗透析器，需要高血流量以及增加超滤，增加心脏容量负荷，且易造成透析器凝血而中止透析，导致血液丢失，透析不充分。但从表2两组患者静脉穿刺点压迫时间比较有明显差异（P0.05），无肝素法静脉穿刺点压迫时间少于LMWH法，提示无肝素法对体内凝血功能影响较LMWH法更少。

4护理

　　临床上对于高危出血患者应用何种抗凝方法，需由患者的病情而定，无论采用哪些抗凝方法护理皆很重要，首先要充分了解患者的病情和心理状态，尤其是体重、水肿情况和出血倾向。HD前肝素预冲时间要充分，至少要预冲30min以上，血流量的设置不但影响透析效果，也影响体外循环的凝血，若病情允许，患者心血管功能好，血流量最好ml/min以上，这对无肝素法特别重要。要尽量避免在透析中输血，因其增加血黏度，外循环凝血概率增大，密切观察静脉压的变化，静脉压一旦升高，检查静脉穿刺点是否有渗血和血肿，管路是否扭曲，透析器颜色是否变暗、变黑。若出现凝血现象，应立即用生理盐水冲洗透析器，并增加冲洗频率，严重凝血则需要更换透析器。另外要密切观察出血情况，一旦发现原有的出血加重，应立即向医生汇报，并监测血压、心率和生命体征，以便采取措施。通过两种方法的比较，笔者认为对于高危出血HD患者用低分子肝素透析更安全、有效、简便，优于无肝素法，尤其对于心血管功能不稳定的患者。

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