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药源性消化道出血及穿孔致病药物及诊断和
一、致病药物和临床表现
药物性上消化道出血是由于药物直接或间接损伤消化道黏膜及血管、引起黏膜糜烂、溃疡或血管破裂，或者药物使机体凝血机制发生障碍，或药物使原有消化道病变加重，引起胃黏膜充血、糜烂、溃疡，甚至出血穿孔，导致大便潜血阳性或呕血及黑便。
1非甾体体抗炎药NSAIDS抑制环氧化酶（COX）的活性，减少内源性前列腺素（PG）的合成，削弱了PG对胃肠黏膜的保护作用及对胃酸的抑制作用。
部分NSAIDS抑制血栓素A2（TXA2）的合成，干扰血液凝固，诱发消化道出血，有些药物还可对胃肠道黏膜产生细胞毒作用，常可引起消化不良、胃肠道黏膜糜烂、消化性溃疡、胃与十二指肠出血和穿孔。
不同的NSAIDS在治疗剂量下对胃肠道损伤的危险程度有很大不同。
常规剂量下布洛芬毒性最小。
以布洛芬毒性为1.0，其他依次为：双氯芬酸（2.3）、阿司匹林（4.8）、舒林酸（6.0）、萘普生（7.0），吲哚美辛（8.0）、吡罗昔康（9.0）、优洛芬（10.3）、托美汀（11.0）。
一般来说，服用NSAIDS头3个月内是胃肠道并发症的好发期。长期口服NSAIDS的消化性溃疡发生率为10%-25%，服药者胃溃疡发生率比一般人群大40倍，十二指肠溃疡发生率大8倍左右。
2糖皮质激素长期应用糖皮质激素可加重原有的胃或十二指肠溃疡，可引起出血或穿孔。
此类药物诱发的溃疡往往是多发性的，且多伴有并发症（如出血、穿孔等）。
激素类引起的不良反应中，泼尼松占4.98%，氢化可的松占3.62%，地塞米松占1.81%。
发生不良反应以3-14岁儿童为多见，占73.9%。
溃疡一般发生在幽门前区，很少发生在十二指肠。
激素引起的溃疡多具有隐匿性，多数在病情严重时才被发现。症状不明显或无症状的原因可能是激素使患者的痛阈升高或炎症反应降低所致。在许多病例中，腹部不适是穿孔的唯一的症状。因此，应用大剂量皮质激素者，如突然出现腹部不适，应考虑到胃肠穿孔。
皮质激素致溃疡作用与用量密切相关，一般认为，泼尼松每天超过20mg时，容易发生溃疡。
近年认为，胃溃疡发生率与服用皮质激素类药物的方式关系甚大，长期或每日多次服药者较易发生，而采用隔日或间歇服药以及清晨顿服者，其溃疡发生率均较低。
3抗菌药物抗菌药物对胃肠黏膜的损伤主要是化学刺激所致。
各种抗菌药物口服均可引起程度不同的胃肠道症状，最易发生胃肠不适反应的药物为四环素类、红霉素、氯霉素等。
青霉素、头孢菌素类（如头孢拉定、头孢哌酮）可引起过敏性胃黏膜水肿，导致上消化道出血，常伴有腹痛和皮疹。
喹诺酮类药物：诺氟沙星、环丙沙星等可致腹胀、恶心、呕吐咖啡样物或血便。
甲硝唑：甲硝唑可使上消化道黏膜损伤，引发严重恶心、呕吐、腹痛、黑便。
抗真菌药物：广谱抗真菌药物伊曲康唑可致上腹不适、恶心、呕吐、厌食、乏力等。胃镜检查发现，十二指肠球部黏膜充血，散在出血斑点。
4抗肿瘤药物抗肿瘤药物的应用通常剂量大，疗程长，而且多采用联合用药，故导致消化道损害十分常见。常见的临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，重者可有消化道溃疡，且多以上消化道出血为首发表现。上消化道出血通常表现为黑粪或柏油样便或呕吐物为咖啡色或鲜血。大量出血可引起失血性休克。据报道，甲氨碟呤、巯嘌呤（6-巯基嘌呤）、氟尿嘧啶、氮芥、长春新碱、环磷酰胺、秋水仙碱等均可引起上消化道出血。
5其他药物据报道，免疫抑制剂致消化道出血的发生率为3%-17%，病死率高达30%。
利血平和降压灵等降压药可促进胃酸分泌，增加胃肠蠕动，长期应用可引起溃疡或使溃疡病加剧，引起胃出血和穿孔。
组胺类药物刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，经常应用可引起溃疡病或使原有溃疡加重。
口服降糖药，如磺酰脲类、注射胰岛素，均可使胃酸分泌增加，胃酸度增高，而易发生溃疡病。
大剂量烟酸、维生素B6，可促进组胺释放；咖啡因、甲状腺素、氨茶碱、雌激素、卡托普利等均可引起胃黏膜损害，促进胃溃疡形成及发生出血的可能。
二、诊断和治疗1诊断1.明确的服药史是主要诊断条件。
2.胃镜检查发现有胃十二指肠黏膜损害或溃疡等病变。
3.排除非药物性食管、胃及十二指肠疾病引起的上消化道出血病变和穿孔。
2治疗1.立即停用引起上消化道出血的药物。
2.出血大时应补充血容量，可输全血、右旋糖酐-40、代血浆等。
3.局部和全身药物止血。
4.内镜下止血。
5.内科治疗无效或合并胃肠穿孔等并发症及时手术治疗。
药物治疗：
近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑、雷贝拉唑等。静脉用药3～5日血止后皆改为口服。
对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水ml口服或作鼻胃管滴注。
也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予质子泵抑制或H2受体拮抗剂剂以便使药物得以发挥作用。
