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TIPSS不同分流直径对门脉压力的影响
病例分享
潘**，男性，42岁，反复消化道出血入院
增强CT示明显肝硬化伴食道胃底静脉曲张这些曲张增粗的血管就是患者反复消化道出血的元凶，而根本原因是存在慢性肝炎肝硬化，对该患者来说，因为不具备肝移植的经济条件，TIPSS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术，后面详述）是比较合理的治疗选择。
RUPS-穿刺门静脉成功，测压显示患者直接门静脉压力达到可怕的40mmHg（正常人不超过12mmHg），该患者的门脉压力是正常成人的3倍多，难怪经常会引起大出血。
我们首先栓塞了出血的责任血管——食道胃底静脉
我们采用化学胶结合弹簧圈进行了栓塞，因为液态的化学胶弥散更好，更容易达到彻底的栓塞，我们采用先在近端放置弹簧圈，再用微导管进入远端注射Glubran化学胶的方法，既可以达到较好的栓塞效果，又可以避免加压注射时胶水返流进入门静脉内造成不愿见到的并发症，同时，采用弹簧圈+Glubran的栓塞，可能在费用上更经济。栓塞后再次测压，门静脉压力依然是40mmHg。
然后进行支架分流，首先用6mm球囊对分流道进行扩张，然后植入8*80mm裸支架一枚，并用8*50mm戈尔公司覆膜支架Viabahn覆盖TIPSS肝内分流道。
分流效果似乎不错，可以看到分流道很直很通畅，肝实质灌注也还是不错的。但仔细观察，发现分流道的门静脉端还是明显狭窄的。该患者因为门静脉长期处于压力非常高的状态，造成门静脉管壁明显增厚呈动脉化趋势，我在最初使用的6mm球囊的预扩张中，使用了接近球囊爆破压的14ATM（14倍大气压）的压力才勉强扩开。
门脉压力测定，从40mmHg，降低到34mmHg，压力降低15%，既远没有达到美国指南推荐的低于12mmHg，也没有达到欧洲指南推荐的比基线水平降低降低20%，或者中国指南推荐的比基线水平降低25%的标准，看来需要分流道的后扩张。
用8mmHg采用14ATM的压力对分流道门静脉端进行了再次扩张，用同一流速和压力，在同一位置的造影可见，分流道已经基本达到8mm直径，分流量明显增大，但同时可见肝实质的灌注较前明显降低了。
门脉压力测定，降低到23mmHg，比术前降低了42.5%，完全达到了中国和欧洲指南推荐的标准，但会不会因为分流量过大引起肝性脑病，只有在术后注意观察和随访处理了。幸运的是患者比较年轻，术后一个月来随访，未发生明显肝性脑病昏迷情况，但出现了在驾车过程中的短暂性记忆丧失，为安全起见，嘱患者不能再驾驶车辆，以后我们应该注意在出院医嘱中书面告知，TIPS术后病人不经医生签字同意，不允许驾驶车辆，以降低对人对己的危险。
心得体会门脉初始压力过高的患者，可能存在门脉壁动脉化，需要用更大的压力逐级扩张。
分流道直径的微小变化，对门脉压力和分流量的影响是巨大的。按按计算器就知道直径从6mm增加到8mm，流量增加了1.8倍，而因此造成的压力降低非常迅速。我们近期的好几例患者都观察到分流道从6mm扩张到8mm，压力迅速降低到正常或者接近正常（12mmHg）。
要达到有效的治疗，门静脉压力降低一定要达标，可能因之会带来肝性脑病的风险，但对于术前肝功能为A-B级的患者，这个是可以用药物、饮食和生活习惯调整来控制的。
目前的Viabahn和刚刚上市的Viatorra支架，都存在径向支撑力不足的可能，需要通过预扩或者后扩达到目标的分流道直径。相比而言Fluency支架支撑力较强，有时可以不用后扩。
对引起出血的曲张静脉采用化学胶+弹簧圈的栓塞可能是一个性价比较高的选择。
医学科普什么是TIPSS手术：
TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugularinterhepaticportosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种微创介入手术技术。就像给汹涌的洪水开辟了一条安全的分流渠，TIPSS手术是在肝内通过支架建立了一条门静脉的人工分流道，将门静脉血液分流，达到降低门静脉压力的目的，手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，门静脉高压造成消化道出血的几率会大大降低，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。
经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。
1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。
2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。
3.门静脉高压症致顽固性腹水。
4.肝硬化脾脏切除术后门静脉及肠系膜静脉血栓。
4.布加氏综合征合并门静脉高压。
5.肝移植术前的过渡治疗。
该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。打个形象的比喻，门静脉高压好比江河水位暴涨，已经有决口的风险，而TIPSS手术就像给河道上打了一个分流渠，可以理解降低水位，避免决口。
此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。
术者简介靳勇医院介入科主任主任医师医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州市医德医风标兵苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏大附二院“十佳”医生。专业特长1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗
门诊时间周二、周四上午
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