肝硬化食道胃底静脉曲张套扎治疗

八、肝硬化

1、概念

肝硬化（cirrhosisofliver)是一种常见的由一种或多种病因长期或反复作用所致的肝脏慢性、进行性、弥散性肝病。

2、种类及诱因

肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化、工业毒物或药物性肝硬化等。

3、健康教育内容

3.1休息：合理的活动强度，按病情安排休息时间，充足的睡眠

3.2合理的饮食计划及营养搭配，饮食指导

3.2.1对于无腹腔积液和食管静脉曲张的肝功能代偿期的病人，可采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的普食或软食，避免食用刺激性调味品及油腻食物。每日4~5餐有利于提高营养摄入量

3.2.2对于有食管静脉曲张的病人宜采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食或少渣软食，避免粗糙坚硬的食物。

3.2.3对腹腔积液的病人宜采用低盐饮食

3.2.4对于肝功能明显减退或者有肝性脑病征兆者应严格限制蛋白质食物

3.3控制和避免可能导致病情加重的各种不良因素，如严格限制饮酒和吸烟，减少进食粗糙的食物，以及勿滥用“保肝药物”，以免加重肝脏负担。

3.4常见并发症

3.4.1上消化道出血：最常见并发症，多突发大量呕吐或黑便

3.4.2肝性脑病：最严重并发症，意识障碍，行为失常，昏迷

3.4.3感染：腹痛，腹水迅速增长

3.4.4肝肾综合征：自发性少尿或无尿

3.4.5肝肺综合征：呼吸困难，低氧血症

3.4.6原发性肝癌：肝迅速增大，持续性肝区疼痛，血性腹水

3.5定时复诊和检查肝功能。

4、出院指导

4.1饮食指导

参见3.2条

4.2用药护理

指导病人认识常用的对肝脏有害的药物（如双醋酚丁、扑热息痛、甲氨蝶呤、硫氧嘧啶、异烟肼、甲基多巴、四环素等），以及勿滥用“保肝药物”，以免加重肝脏负担。

4.3定时复诊和检查肝功能

如出现呕血、黑便、腹痛、腹水迅速增长，自发性少尿或无尿，呼吸困难，意识障碍等是应及时就医。

附1：食道胃底静脉曲张套扎治疗病员的健康教育

1、术前指导

1.1术前禁饮禁食6-8h，减少胃液的分泌。对有失血休克者及时采取抗休克处理，有肝性脑病患者先纠正至意识清醒，有凝血酶原时间明显延长者给予大量补充维生素K，为进行套扎创造条件。

1.2取得患者的配合是治疗成功的基础。术前护士向患者及家属进行治疗目的、步骤、优越性（创伤小、痛苦小、能明显改善症状，提高生活质量）及配合方法的讲解，耐心讲解可消除患者顾虑，以最佳的心理状态接受治疗。取得家属同意后，签署手术同意书，能有效地防范医疗纠纷。

2、术后护理

2.1术后耐心向患者说明套扎已顺利完成，使其进一步消除顾虑，树立信心，使之得到温暖，能更好地配合医疗和护理。

2.2病情观察：定时间监测血压、脉搏、呼吸的变化，观察患者有无上腹不适、恶心、呕吐、头晕、心悸等出血先兆症状，发现出血立即处理。并密切观察呕血与黑便的次数、量、性状及伴随症状，准确记录出入量。

2.3饮食护理：禁饮食3天，以后进温凉流质饮食，宜选用米汤、豆浆等，少量多餐，术后用香油少许，以润滑套扎的静脉，同时起到通便作用。2周内达到进软食，嘱进食时要细嚼慢咽，忌刺激性食物等，以防止诱发出血或穿孔。

2.4生活指导：一般术后一周为危险期，因为这段时间是套扎处橡皮环脱落形成浅表溃疡的过程，此时门脉压力增高易造成再出血。嘱患者绝对卧床休息1-2天，2-7天内肢体限制活动，2周内避免剧烈活动，以防坏死组织过早脱落所致出血，并且要耐心反复宣教术后卧床休息与疾病康复的重要性及治疗目的，确保治疗护理效果。

3、预防并发症护理

3.1术后的主要并发症为出血

3.2建立两条静脉通道，及时有效复苏，根据病情掌握液体量及速度，合理安排输入顺序，严防血容量过多而引起门脉压升高而再出血。

3.3取半卧位或头高脚低位，减轻腹压，减少胃酸、胆汁反流，准确应用抑酸剂，避免胃酸刺激套扎创面引起再出血；严防饮食不当导致的术后再出血。

4、出院指导

4.1教会患者和家属早期识别出血征象及应急措施，如出现呕血或便血时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即就诊。

4.2在套扎的第一年，每3-4个月应内镜复查，一旦食管静脉曲张复发，应再次进行套扎术以避免出血的发生。

附2：食道胃底静脉曲张硬化治疗病员的健康教育

1、术前准备

1.1常规进行内镜检查，记录胃食管静脉曲张情况，明确有无活动性出血。

1.2治疗前，必须获得患者及家属的知情同意。内镜检查过程中，可能发生静脉曲张出血，并可能需要进行紧急内镜治疗，要预先向患者说明这些特殊情况。

1.3上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染风险。

1.4生长抑素类药物可降低门静脉压力，减少术中，术后出血的发生，应在术前开始使用。

1.5病情重，曲张静脉重，拟行内镜下治疗的患者应常规建立静脉通道。

1.6术前进行咽部麻醉。

1.7出血患者急诊止血应常规备血。

2、术后护理

2.1一般护理

帮助患者擦净面部，清除呕吐物，给予生命体征24h监测，患者卧床休息24h，禁食24h,禁饮12h，对出血病人禁食持续到病情稳定，无新的出血时方可进食，开始进食主要以温凉、高热量、高维生素，无刺激性的流质饮食为主，如婴儿米粉、麦片、藕粉，牛奶、蛋汤，忌生、冷、硬、浓茶、咖啡。嘱患者细嚼慢咽，按时进食，少食多餐。药片磨成粉状后服用，同时避免咳嗽，用力排便等使腹压增高的诱因，因为活动导致腹内压力增高均会使出血灶血痂脱落而诱发再出血。

2.2发热护理

术后多数在24h内出现低热，持续3-5天降至正常，如果患者能耐受，则不需要做特殊护理。若患者不能耐受时，可给予冰冻输液，物理降温或退热药物塞肛，出汗较多时及时更换衣物与床单，做好皮肤、口腔、生活护理。如病人实在口干可用小纱布湿润口唇。

2.3潜在再出血的危险

术后24h内如有反复呕吐或黑便次数较多，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进；患者神志、面色及生命体征、周围循环衰竭的表现，补液输血而未见明显改善。血红蛋白的浓度、红细胞计数与红细胞不容继续下降，网织红细胞计数持续升高；在尿量与补液足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高等，出现上述情况，立即报告并协助医生采取相应的措施。

2.4肝性脑病的观察

此类患者大多数肝功能较差，加上大出血，易产生肝功能衰竭，在积极护肝治疗的同时需抗凝治疗。观察凝血时间及有无皮肤黏膜出血情况。观察肝肾功能及神志、情绪变化，及早发现肝功能衰竭及肝性脑病，配合医生及时治疗。

2.5穿孔的观察

术后48h内如有胸骨后疼痛，与硬化剂刺激食管痉挛有关。疼痛明显伴气胸、气短等症状时考虑发生穿孔。及时与医生联系，有咽喉部疼痛、恶心与纤维胃镜反复抽插引起，用生理盐水或复方硼酸液漱口，2-3天疼痛消失。

2.6感染

由于肝硬化患者大量蛋白丢失，免疫力下降，已发生感染，应将患者至于单间房，保持空气新鲜，温、湿度适宜，减少陪护和探视，防止交叉感染。

2.7其他

少见并发症有胸腔积液、呼吸窘迫征、门静脉血栓形成等。一旦发生应积极处理。

2.8内镜治疗失败指标—出血及出血复发

2.8.1止血失败：内镜治疗后2-72h发生新鲜呕血，没有输血的情况下血红蛋白继续下降至30g/L以下

2.8.2出血复发:近期出血，治疗后72h到静脉曲张完全消失前再次出血，静脉曲张消失后再次出血。

2.8.3单次内镜治疗失败后治疗方案的选择

三腔二囊管压迫、再次内镜治疗、经颈静脉穿刺门体分流术等

3、出院健康教育

3.1针对食管胃底静脉曲张破裂出血患者特有的心理特点，建立温馨提示卡，宣讲本病的基本知识，科室及医护联系电话。

3.2心理指导、饮食指导、安全指导。患者保持乐观稳定的情绪，配合术后康复治疗及定期随诊复查或进行电话随访。

3.3出院后主要是防止消化道再次出血，教会再出血的观察方法，告知患者再次解大便时用水冲洗后如色变红，说明有再出血的可能，应及时就诊。加强营养，有吸烟、饮酒史的应戒除。注意保暖，预防感染。1-3月门诊随访抽血检查肝功能、血常规，定期复查胃镜、肝胆B超、做好预防再出血及护肝保健指导。

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