逢胸话急nbsp当抗血小板聚集遇到消

撰文：医院范伟伟

患者女性，68岁，主诉“胸闷1周，加重1天”入院。既往高血压病病史10年余，最高血压达/90mmHg；2型糖尿病病史6个月；吸烟史30余年，40~60支/天。

▍查体

T：36.3℃，P：59次/分，R：20次/分，BP：/85mmHg。神清。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，叩诊心界正常，心率59次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾不大，上腹轻度压痛，肝区无叩痛，肠鸣音正常；双下肢无明显水肿；无神经系统定位征。

▍辅助检查

心电图：窦性心律（心率59bpm），完全性右束支阻滞，下壁导联心肌梗死，前壁心肌缺血。

实验室检查：心肌损伤标志物显著升高

▍诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性心肌梗死

心功能Ⅱ级（Killip分级）

高血压病2级极高危组

2型糖尿病

▍诊疗过程

行PCI术，前降支植入支架2枚，术后给予联合抗血小板聚集治疗，阿司匹林肠溶片0.3g口服1次/日，硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1次/日，盐酸替罗非班持续静脉泵入。

当日夜间诉排黑粪2次，复查粪潜血为阳性。追问病史，患者入院前曾呕吐咖啡色胃内容物。急查血常规提示血红蛋白进行性下降。

考虑：上消化道出血。

请消化科会诊后，予质子泵抑制剂（泮托拉唑）、生长抑素（奥曲肽）静脉泵入处理。停用阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班，予替格瑞洛（90mgbid）单药抗血小板。

处置后未再出现消化道出血表现，后复查粪潜血阴性。5天后出院。建议3月后进行再次PCI术。嘱坚持服用替格瑞洛（90mgbid）单药抗血小板，未出现明显出血表现，未发生缺血性心血管事件。

▍总结

冠心病患者通常需要单用或联合应用长疗程抗血小板聚集治疗，期间容易出现上消化道出血。尤其对于必须抗血小板聚集时，临床抉择颇为困难。

阿司匹林由于其药理学特性，在出现上消化道出血后往往建议停用。

氯吡格雷服用后需要经肝细胞色素P酶代谢后方有活性，而常规使用的质子泵抑制剂或多或少会抑制氯吡格雷的活化过程，导致抗血小板聚集治疗效果不充分。

替格瑞洛是新一代的抗血小板聚集药物，有效的规避了上述两种风险，对于需要抗血小板聚集治疗且上消化道出血患者，可优先考虑，并与质子泵抑制剂合用。

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