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上消化道出血一
今天老师给讲了上消化道出血的诊治，整理下笔记如下：
主症：呕血或黑便
问诊：
当病人以呕血为主要症状就诊时，不要慌，问诊思路如下，快速做出判断：
一、是不是一一消化道来源的呕血
呼吸道出血（咯血）和口腔（牙龈出血）、鼻腔出血也可表现为类似呕血表现。咯血者多有基础肺、心疾病史，如肺结核、支气管扩张、肺癌、心衰、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等。咯血的特点为咳出，血液呈鲜红色，或痰中带血或有气泡和痰液，常呈碱性。而呕血者多有消化道病史和症状，呕血可呈咖啡色、暗红色，可混有食物，呈酸性。
二、上或下一一出血部位的定位
呕血时出血部位应在空肠屈氏韧带以上。食管少量急性出血即可呕鲜血。短时间内胃内积血超过ml就会出现呕鲜血。假如出血后血液在胃内潴留时间较久，在胃酸作用下，血红蛋白就会变成酸性血红蛋白而呈现咖啡色。
三、重不重一一出血的严重程度的评估
包括出血量的估计和是否存在周围循环衰竭的临床表现
1、出血量的估计：成人出血5～10ml粪便潜血试验出现阳性，出血量50～ml可出现黑粪，胃内储积血量在-ml可引起呕血，出血量超过ml，可出现全身症状。短时间内出血量超过0ml，可出现周围循环衰竭（如休克）表现。HGB每下降1g，失血量约为ml。但在出血早期可能有血液浓缩导致HGB下降程度与失血量不成比例的可能。
2、周围循环衰竭的临床表现：轻度患者可有头晕，血压脉搏基本无变化，患者失血量ml。中度患者出现口渴、心慌、烦躁、尿少症状，甚至可以一过性晕厥，血压稍有下降，脉搏/min左右，失血～0ml。重度患者四肢湿冷，脉搏细速，神志改变，无尿或少尿，收缩压70mmHg，脉搏/min，失血量0ml。
休克指数=收缩压?心率
四、出不出一一判断其是否还有活动性出血或再出血
以下特征提示仍有活动性出血或再出血：
①反复呕血或胃管引流出新鲜血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；
②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；
⑤化验检查提示有血小板减少、血白细胞增多、凝血机制异常。
5、为什么一一病因评估
有慢性肝炎或长期饮酒病史、伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，出现呕血、黑便，多为食管静脉曲张出血；有长期规律性上腹痛、胃灼热或者有消化性溃疡史患者，在饮食不当、精神紧张疲劳、服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等诱因下出血，出血后疼痛缓解，多为消化道溃疡出血；呕血前有饮酒后剧烈呕吐史，要考虑贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-WeissTear)；有服用NSAIDs、肾上腺皮质激素类药物史或有严重创伤、烧伤、感染、手术病史时，应首先考虑应激性溃疡和（或）急性胃黏膜病变出血；中老年、慢性持续性便潜血（+）伴缺铁性贫血、纳差、消瘦时应考虑胃癌。
病因也可分为静脉曲张出血和非静脉曲张出血。如消化性溃疡、急慢性胃黏膜损伤和上消化道肿瘤等属于非静脉曲张出血。
6、基础疾病一一危险评估
年龄超过70岁及合并有其他疾病（如恶性肿瘤、肝衰竭、冠心病、肾衰竭）的患者属于高危人群，死亡风险高，需要特殊监护，并及时向家属交待病情。另外患者是否存在肝病史的询问非常重要，由于静脉曲张出血和非静脉曲张出血的治疗方案存在一定差异，比如是否使用三腔二囊管（没见过了，快淘汰了吧）、内镜下硬化剂（打在静脉出血口的上游）治疗等。
7、是否接受过内镜检查
内镜检查是本类疾病诊断和鉴别诊断最重要的手段之一，了解外院检查的结果对于明确诊断有重要参考价值。
8、入院前检查治疗情况及其效果
了解外院的血常规结果、输血及补液量可以协助判断失血量，通过了解外院治疗反应能够帮助评价病情的轻重并决定下一步检查治疗方案，尤其要了解重要的治疗措施如血管活性药物的使用、输血量、是否应用三腔二囊管和内镜下止血措施等。
大概思路简化如图：
治疗明天发
里特博德
