STEMI溶栓middot大家谈刘新

针对采取溶栓手段后出现消化道出血的急性心梗患者，除了保守的药物治疗以及可能会引起医患关系紧张的胃镜介入手段，是否有更优化的治疗方式？近期，医院心内科张兰医生与河南中医院刘新灿教授进行了交流，刘新灿教授就此问题作了详细解答。

张兰医生：急性心梗患者的首选治疗手段为溶栓，其最常见的并发症为出血。若是消化道出血的该类患者，临床医师可以通过患者是否有消化道出血或溃疡的病史作出判断。但当患者出现呕血或黑便的消化道出血情况，临床医师只能采取药物治疗（给予抑酸剂）作为首选治疗手段，若采取急诊胃镜下止血这类更积极的手段却有可能会导致紧张的医患关系。在此情况下，是否有更为优化的治疗指导？

刘新灿教授：溶栓最常见的并发症之一为消化道出血，其中最常见的上消化道出血受多种因素影响，因此需要综合考虑。首先是患者的病史：若患者有溃疡病史，特别是活动性溃疡，且新发溃疡没有在6-8周内愈合，会增加溶栓的风险。因此需要了解患者近三个月内是否有规律性、季节性的上腹部疼痛病史、胃溃疡病史，特别是活动性溃疡。其次是给药过程：溶栓过程中使用肝素一定要按公斤/体重；使用依诺肝素等需要经过肾脏代谢的肝素，需参照患者的肾脏功能情况，因此需要对患者并存疾病状态做判断。再次是预防，研究表明联合使用PPI质子泵抑制剂可以明显减少上消化道出血风险。若上消化道出血达5mL，大便潜血阳性；50-70mL，出现黑便；一次出血mL，开始呕血；一次出血mL，开始血压下降，血流动力学紊乱；因此临床医师需要及时通过患者消化道症状、黑便、呕吐物、贫血、血液循环情况以及出血量，判断是否出现上消化道出血以及活动性出血。

然后是治疗，PPI除了预防同样可以作为最常用的治疗方案。最常用的止血药凝血酶，因其无法吸收、局部作用于患者的特性，相比起其它止血药，可以避免止血药的促栓作用和溶栓治疗矛盾。其它治疗方案，如胃镜下止血。针对严重凶猛的出血症状，临床医师可以通过介入治疗，观察胃网膜右动脉及不同动脉的出血靶血管，判断栓塞；针对严重的血流动力学不稳，除了局部止血药应用，临床医师需在溶栓的同时，同步进行抗凝、抗血小板治疗，并根据全身ACT做相应剂量调整。最后是与患者及家属的沟通，若是要采取胃镜一类介入手段，需要与患者及家属说明做胃镜的原因以及判断出血的原因：溶栓作为急性心梗患者的治疗手段，消化道出血是最常见并发症，若内科保守治疗效果不好，那么胃镜下治疗（包括喷洒药物或局部止血钛夹）是可以作为救命的有效手段。综上，即使溶栓手段后消化道出血的发生率较高，做好预防、及时判断处理，减少不良结局，都能得到良好的治疗。

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