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学术纵览急性上消化道出血患者血液输注
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背景急性非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）是临床常见的危重急症之一，临床发病率和死亡率较高且治疗费用高昂。尽管内镜止血治疗发展迅速，但NVUGIB死亡率仍高达5%-14%。有研究显示男性和老年人更容易发生上消化道出血（UGIB）。上消化道大出血输血可挽救患者生命，最近一项随机对照研究显示UGIB患者限制性输血较开放性输血可明显降低患者死亡率，但一项来自英国和加拿大的大样本观察研究结果显示RBC输注只会增加患者再出血的风险而不会增加患者死亡率。虽然RBC输注会增加短期内的发病率与死亡率，但NVUGIB患者新鲜冰冻血浆（FFP）与血小板（PLT）输注结局并不清楚。本研究旨在调查分析急性NVUGIB患者血液（RBC、FFP、PLT）的输注与持续出血情况、30天和1年死亡率关系。
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材料与方法1.研究设计：本研究为一项回顾性队列研究，所有研究对象均来源于-医院急性NVUGIB患者。
2.研究对象筛选：研究纳入标准为18岁或以上伴有呕血或黑粪症急性NVUGIB患者；排除标准：门静脉高压性胃病或静脉曲张的日间手术和门诊手术患者。所有患者随访至年3月31日，共29-65个月。
3.数据收集：研究数据包括现有临床体征、实验室检查结果、内窥镜特征、治疗与手术情况、放射介入治疗情况、Rockall评分、Child-pugh分级、容量复苏情况（晶体液、胶体液、RBC、FFP和PLT输注量）等。将INR＞1.2或PLT＜*/L凝血功能障碍；INR＞1.5或PLT＜50*/L定义为严重凝血功能障碍。RBC输血阈值Hb值分类为＜70g/L、70-90g/L和＞90g/L。
4.结局指标：包括持续出血情况、30天和1年死亡率。
知识链接Rockall评分系统0-7分是目前临床广泛使用的评分依据，又称为临床评分，用于预测UGIB住院患者的再出血风险和死亡风险。该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标将患者分为高危中危或低危人群，积分≥5分者为高危，3~4分为中危，0~2分为低危。
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结果1.患者一般情况：
（1）研究共筛选纳入名急性NVUGIB患者，其中10名患者因入院时Hb值缺失而排除，最后研究纳入名患者，共发生次NVUGIB，研究筛选纳入情况见图1。
图1研究筛选纳入情况
（2）名患者中名（95%）患者为首次NVUGIB住院；其中男性患者占63%，平均年龄为70岁（19-99岁）。
（3）所有患者30天、1年和2年总死亡率分别为4.9%、13.8%和19.6%。患者一般资料见表1。
表1患者一般资料
2.容量复苏与输血情况：
（1）例（97%）患者在首次胃镜检查前进行容量复苏，其中RBC、FFP和PLT输注比例分别为55%、13%和3%。
（2）例病例中共例（63%）患者输注了RBC；例（17%）患者输注了FFP；例（8%）患者输注了PLT。
（3）例（93%）患者在首次胃镜检查前输注了晶体液；约55%患者使用了ML或更多晶体液；胶体液和冷沉淀使用比例分别为11%和0.8%。患者容量复苏与输血情况见表1。
3.持续出血情况:
（1）Hb＜70g/L患者持续出血发生率高于Hb＞90g/L患者，OR值为7.2；但当患者输血时Hb＜90g/L，RBC输注量与持续出血并没有明显相关性。
（2）十二指肠溃疡、溃疡穿孔、上消化道癌、Dieulafoy病变出血、院内上消化道病变和急须内镜治疗后的患者更易发生再出血。
（3）凝血功能障碍和正在使用华法林与持续出血无明显相关性。持续出血多变量逻辑回归分析结果如表2。
表2持续出血多变量逻辑回归分析结果
4.30天死亡率：
（1）共例（4.9%）患者在急性NVUGIB发生后30天内死亡，74名患者为院内死亡。其中38名（35%）患者死亡与上消化道癌症等疾病相关；13名（12%）患者与消化系统功能紊乱有关；23名（21%）患者与非上消化道癌症有关；17名（15%）患者与循环系统功能紊乱有关。
（2）输注超过5个单位FFP患者输血后并发症和术后呼吸障碍发生率（12.4%）明显高于FFP输注为1-4个单位患者（1.9%）；RBC和PLT输注与死亡率之间无明显相关性。
（3）30天死亡率多变量Cox生存模型分析结果显示胃镜检查时间、ICU胃镜检查、胃镜检心脏并发症、高Rockall评分、年龄、转移癌、中度凝血功能障碍和肝脏疾病均与死亡率明显相关。多变量Cox生存模型分析结果见表3。
表3多变量Cox生存模型分析结果
5.1年生存情况：
（1）30天后至1年新增死亡数为，其中14%患者死亡与上消化道癌症等疾病相关；35%和22%患者死亡与非上消化道癌症和心血管疾病相关。
（2）输注超过5个单位FFP患者死亡率较高；中重度凝血功能障碍且入院时未使用法华林患者预后不良，但入院时使用法华林患者凝血功能障碍与死亡率无明显相关性。
（3）RBC和PLT输注与长期死亡率无明显相关性，1年生存情况影响因素比较见表4。
表41年生存情况影响因素比较
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结论本研究结果显示RBC输注与患者持续出血有关，但与死亡率无关，而且PLT输注与患者死亡率无明显关系；FFP输注会增加患者死亡率。
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参考文献SubramaniamK,SpilsburyK,AyonrindeOT,etal.Redbloodcelltransfusionisassociatedwithfurtherbleedingandfresh‐frozenplasmawithmortalityinnonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].Transfusion,.
编译：医院输血科刘威乐爱平
本文系江西省医学会临床输血学分会编辑整理，转载请注明来源，并附原文链接，谢谢！
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