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临床上消化道出血
（一）概念
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道称上消化道。消化道大出血指数小时内的出血量超过循环血容量的20%或＞ml。它不是一个独立疾病，常作为某种疾病的急性并发症，急性下消化道出血95%来自结肠。
（二）病因引起上消化道大出血的最常见病因是消化性溃疡，其次是肝硬化门脉高压症、急性胃粘膜损害、胃癌、食道病变、胆道疾病、血液病等。
（三）临床表现呕血与黑便、失血性周围循环障碍、血液学改变、氮质血症、发热
1.呕血与黑便
（1）呕血：其颜色视出血量的多少、出血的部位以及在胃内停留时间的长短而不同。出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色。出血量少，在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。
（2）黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。出血量大时可呈暗红色血便。
2.失血性周围循环障碍
（1）出血量达血容量的10%～15%时，除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化。
（2）出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。
（3）出血量达血容量的30%以上，则出现急性周围循环衰竭的表现
3.血液学改变
（1）贫血：急性出血：正细胞正色素性贫血。出血后骨髓代偿性增生：暂时出现大细胞性贫血。慢性失血：小细胞低色素性贫血。
（2）网织红细胞：出血24小时内即见增高，出血停止后逐渐降至正常。
（3）白细胞：大出血2～5小时，白细胞计数轻～中度升高，血止后2～3天恢复正常。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。
4.氮质血症：量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3～4日后降至正常。
5.发热
（1）多在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。
（2）原因可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。
（四）诊断1.上消化道出血诊断的确立——应注意
（1）胃镜——疑上消化道大出血的首选检查，在出血24～48h内进行，越早越好
（2）确立诊断时，应注意：
1）除消化道以外的出血
除消化道以外的出血
1.呼吸道，即咯血。
2.口、鼻、咽喉部出血。
3.进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等药物。
2）鉴别上、下消化道出血
鉴别上、下消化道出血
1.呕血多提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。
2.关于上、下消化道出血的鉴别，应在病情稳定后立即做急诊胃镜检查。
注意：胃管抽吸胃液作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血。这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查的患者。
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：围循环衰竭是急性大出血致死的直接原因，其中血压和心率是关键指标，需动态观察，综合其他指标加以判断。
（1）如果患者由平卧位变为坐位时出现血压下降（下降大于15～20mmHg）、心率加快（上升大于10次/分），提示血容量明显不足。
（2）如心率大于次/分、收缩压低于90mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷则已进入休克状态，属大量出血，需积极抢救。
（3）注意点：
1）呕血与黑粪的量与频率对出血量的估计虽有一定帮助，但由于呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，且出血大部分积存于胃肠道，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。
2）血常规检测（包括血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容）尽管可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映，且会受到出血前有无贫血的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。
3.出血是否停止的判断：床上出现以下情况应考虑有继续出血或再出血：
（1）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。
（2）血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高。
（3）周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。
（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高
（五）治疗1.保持呼吸道通畅（头偏向一侧），严密监测患者生命体征，活动性出血期间禁食。
2.积极补充血容量立即输血输液。
3.及时止血
（1）食管胃底静脉曲张破裂出血时止血（常由肝硬化所致）本类出血常出血量大，再出血率高，死亡率高。
1）内镜下止血：是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。（内镜直视下注硬化剂或用皮圈套扎曲张静脉）。
2）药物止血：首选血管加压素（为减轻副作用宜同用硝酸甘油）。
3）三腔二囊管压迫止血；在内镜和药物无效时选择。
4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：上述无效时进行。
（2）非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（常消化性溃疡所致）
1）内镜下止血——24h急诊首选。
2）药物——首选质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。
3）手术——保守无效者，可行手术治疗。
