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上消化道出血的临床处置策略
上消化道出血的临床处置策略
上消化道出血是常见的消化系统疾病，也是重要的内科急症之一临床上如何及时的诊断，如何规范的处置，如何评估再出血的危险性？10月13日，我们医院消化内科颜世岩老师，为我们带来了《上消化道出血的临床处置策略》的讲题，在此做扼要总结，以飨读者。来源：医学界消化频道
：刘世义
概述
上消化道出血指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道等病变引发的出血；胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。大量出血一般指短期内失血量超越ml或循环血容量的20%。死亡率约10%。
一般可分为：
慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，粪便隐血阳性。临床上：贫血（小细胞低色素性）。
慢性显性出血：肉眼能观察到出血，临床上无循环障碍。黑便+贫血（小细胞低色素性）。
急性大量出血：肉眼观察到出血。呕血，黑（暗红）便+循环障碍+贫血（正细胞性）。
病因
消化性溃疡占50%，是引发上消化道道出血最常见缘由。
食道胃底静脉曲张破裂约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
出血性胃炎约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史。可产生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤后；表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可致使大出血。
胃癌约占2%~4%，黑便比呕血更常见。
胆道出血最常见的病因是肝外伤，其他有肝肿瘤、肝脓肿和胆管结石、胆道蛔虫症等引发的胆道感染等。临床表现：胆绞痛、阻塞性黄疸和消化道出血。
呕血与咯血的区分
如何判断继续出血或再出血
●不能以黑粪作为继续出血的指标；
?肠道积血需经约3日才能排尽。
●以下情况应斟酌继续出血或再出血：
?反复呕血或黑粪次数增多、粪质淡薄，伴随肠鸣音亢进；
?周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改良或虽暂时好转而又恶化；
?Hb、RBC、（血细胞比容）PCV继续下落，织红细胞延续增高；
?补液与尿量足够的情况下BUN延续或再次增高；
?胃管抽出物有较多新鲜血。
临床处置策略
急救措施
●绝对卧床休息：去枕平卧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物呛入引发窒息；
●保持输血、补液的静脉通路；
●控制饮食：消化性溃疡无出血时，尽早进食；如有剧烈呕吐或呕血，待呕血停止后12~24h进食流质；食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后2~3d予低蛋白流质饮食；
●必要时插入胃管，肯定出血部位；了解出血状态；灌注止血药物；
●周密视察病情：生命体征、尿量；有否继续呕血、黑便，次数、量；神态变化；肢温、皮肤与甲床色泽；外周静脉充盈情况；必要时测中心静脉压，测血常规，血型、血细胞比容、凝血功能；肝肾功能、电解质；
●迅速补充血容量，纠正休克——放在一切医治措施之首。在输血之前可先输入血浆代用品和生理盐水、林格氏液等；
●紧急输血指征：
体位改变出现晕厥、Bp下落、心率增快；
SBP90mmHg（或较基础压下降25%），脉搏＞次/分；
Hb70g/L或血细胞比容低于25%。
药物医治
●静脉用药
巴曲亭（立止血）、止血敏，止血环酸；
●口服止血药
去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水、凝血酶或云南白药等；
●冰盐水洗胃
通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入含0.8%去甲肾上腺素生理盐水。
非静脉曲张性出血
●抑制胃酸分泌药：
PPI：（奥美拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑）；
H2受体拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁等。
静脉曲张性出血
●生长抑素及其类似物
Somatostatin（施他宁）：首剂μg静脉注射，然后μg/小时保持。善宁：首剂μg静脉注射，然后25~50μg/小时保持。
●血管加压素及其衍生物
垂体后叶素（少用）；
特利加压素（Terlipressin，三甘氨酰基赖氨酸加压素），2mg，缓慢静注，保持剂量1mg~2mg/4h，直到出血得到控制。
三腔二囊管
缺点：
痛苦；
并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等）；
初期再出血率高；
不推荐作为首选医治措施。
内镜医治
●非静脉曲张性出血
喷洒止血剂（凝血酶、孟氏液）；
局部注射药物止血（组织粘合剂）；
高频电凝、激光、微波止血；
金属夹。
●食管胃底静脉曲张出血
硬化医治（5％鱼肝油酸钠，10％乙氧硬化醇）；
套扎医治；
注射组织胶。
外科医治
●非静脉曲张性出血
严重出血经内科（包括内镜下）积极医治后仍不止血；
合并幽门阻塞、穿孔，或怀疑有恶变。
●食管胃底静脉曲张出血
仅在各种非手术疗法不能止血时，才斟酌行简单的止血手术。
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