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消化道大出血啦，你上还是我上
男性患者，31岁，因“大量便血4天”入院，考虑消化道大出血。面对急性消化道大出血，我们该如何进行多学科协作的绿色通道的救治？
年5月18日本周三下午3点科教楼一楼学术报告厅全院大讨论，期待你的高见！（偷偷告诉你，要早点去占座哦）
全院讨论病例病情介绍
性别：男年龄：31岁民族：汉族职业：工人婚姻：未婚
出生地：湖南长沙县黄兴镇入院日期：年5月12日
主诉：便血4天
现病史:患者于4天前无明显诱因出现腹胀，随即解血便，呈暗红色，含暗红血块，当天共解血便3次，每次约-ml，感头晕、乏力，未呕吐，未晕厥，无明显腹痛，无咳嗽气促胸闷。当日未予重视，便血持续，症状未见好转，头晕、乏力加重，于次日来我院急诊科就诊。5月12日入我院急诊科就诊，查血常规示血红蛋白87g/L。
既往史、个人史、婚育史、家属史：均无特殊。
入院体查：T36.9℃，P75次/分，R18次/分，BP97/54mmHg；
发育正常，神志清楚，贫血貌，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋缘下未触及，墨菲征阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃约6次/分，双下肢无浮肿。
入院诊断：急性消化道出血；失血性贫血；出血性休克
住院过程介绍：
急诊科抢救区
入院第1天
患者解暗红色血便、血块。查血压90/60mmHg，心率7bpm，Hb87g/L。给予了埃索美拉唑、尖吻蝮蛇血凝酶、氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K1、生长抑素、输血等治疗。请相关科室会诊，继续内科保守治疗并维持生命体征平稳。
入院第2天
患者解暗红色血便3次，共计约-ml。查血压89/55mmHg，心率88bpm，Hb52g/L。胃镜检查提示非萎缩性胃窦胃炎；胃黏膜贫血相。
再请相关科室会诊，消化内科：继续内科保守并维持生命体征，必要时行CTA；胃肠外科：内科保守维持生命体征平稳；完善肠镜、CTA或DSA；介入科：完善肠系膜上动脉CTA，若为小肠动脉出血，可行病变血管栓塞术。
急诊科ICU
入院第3天
转入急诊ICU。患者仍解暗红色血便。查血压90/60mmHg，心率82bpm，Hb60g/L。继续予以止血、输血、抑酸、营养支持等治疗。
入院第4天
患者未解大便。查血压/52mmHg，心率58bpm，Hb75g/L。
肠系膜上动脉CTA：结合病史，降结肠内稍高密度影，考虑消化道出血。
肠镜：全结肠可见大量暗红色及黑褐色液固体附着，未见明显肿块及活动性出血病变。
患者出血部位仍不清楚，遂申请全院大会诊以明确下一步诊治方案。消化科：小肠动脉出血可能性大，建议查肠镜明确定位。胃肠外科：目前患者病情稳定，内科治疗有效，暂不考虑手术治疗，手术应作为最后的生命保障，且术前应尽量明确出血部位（查肠镜、DSA等）。介入科：若要明确出血部位，DSA阳性率低于CTA，不作为首选。大会诊总结意见：目前考虑下消化道出血，尽早完善肠镜检查，必要时进行DSA检查，继续内科治疗，如再次出现大出血、生命体征不稳定时考虑行急诊手术治疗。
入院第5-6天
患者仍解暗红色血便、血块，感头晕。查血压/48mmHg，心率67bpm，Hb73g/L。消化科同意转科治疗。
消化科病房（16天）
入院第7-9天
患者仍解暗红色血便、血块，伴头晕。查血压97/47mmHg，心率52bpm，Hb94g/L。治疗：泮托拉唑、尖吻蝮蛇血凝酶、氨甲环酸、生长抑素、拉氧头孢。因反复告知病情危重，家属仍不能理解，不配合检查及治疗，对医疗期望值过高，报医疗安全办预警。
入院第10天
患者解暗红色水样大便两次，第一次约ml，第二次约ml。查心率42-60bpm，Hbg/L。
考虑内科治疗效果有限，且心率变慢，再次申请全院大会诊，胃肠外科：外科手术找出血部位没有优势，外科处理很有限，应尽一切其它手段找到出血部位。如内科治疗无效，再次出现大出血及DSA治疗后仍不能控制出血，或DSA治疗后出现肠管坏死、穿孔等并发症时可考虑外科手术。介入科：大出血时可行急诊DSA，但DSA阳性率较低，如有阳性发现可做血管栓塞，但可能出现肠管坏死、穿孔、感染及再出血风险。心内科：患者心率偏慢与使用生长抑素有关，暂可不作特殊处理。大会诊总结意见：继予内科保守治疗，出现大出血时行介入治疗，介入治疗失败或出血栓塞并发症时考虑外科手术。
后继续治疗患者病情好转出院。
思考：
面对消化道大出血患者：
内科医生束手无策患者何去何从？？？
外科医生无从下手如何进行有效诊治？
介入科效果不佳相关科室如何联合？
检查结果汇总：
血常规
日期
时间
WBC
HB
RBC
PLT
N%
HCT
网织红%
5月14日
10.10
73
2.33
87.6
20.9
0
5月14日
6.97
62
1.99
97
85.1
17.6
5月15日
9.20
75
2.41
91
72.7
21.9
5月15日
8.27
88
2.81
83.7
24.6
0
5月15日
8.33
92
2.88
77.8
26.8
0
5月16日
7.45
85
2.82
79.0
24.8
0
5月17日
4.04
85
2.81
79.8
24.6
5月18日
10:11
4.94
94
3.00
71.8
27.2
0
5月18日
18:21
4.50
88
2.87
75.2
25.7
3.97
5月20日
6.66
94
3.09
74.2
28.3
0
5月21日
4.55
3.33
73.2
30.4
0
5月22日
4.39
97
3.16
64.6
29.7
0
5月26日
3.68
96
3.16
65.0
28.1
0
大便常规
日期
时间
颜色
硬度
血
粘液
镜检红细胞
隐血试验
5月17日
红
软便
未见
未见
3+
阳性
5月18日
12:04
红
稀便
发现
未见
3+
阳性
5月18日
18:21
墨绿色
软便
未见
未见
未见
阳性
5月28日
黄
软便
未见
未见
未见
阴性
生化
日期
ALT
AST
ALB
GLB
TBIL
BUN
Cr
电解质
5月14日
9.7
11
28.7
17.1
13.5
4.22
73.4
正常
5月15日
7.7
11
36.8
15.5
11.2
5.20
78.7
低钾(3.18)
5月18日
7.3
11
41.4
17.7
11.1
4.35
43.0
低钾(3.4)
5月22日
28.3
22.5
48.1
24.6
14.4
6.94
88.5
低钠()
心电图、尿常规、肝炎全套、血氨、血乳酸、CRP、血沉、C12、糖化血红蛋白、凝血功能均基本正常。
D二聚体（5.15）：3.22ug/ml；(5.18)1.92ug/ml。
胸片（5.14）：双下肺渗出病变，感染可能。
胃镜（5.13）：非萎缩性胃炎（充血/渗出型），胃粘膜贫血相。
腹部CT（5.14）：降结肠内稍高密度影。
肠镜（5.16）：全结肠可见大量暗红色及褐色液固体附着，所见结肠未见明显肿块及活动性出血病变。
肠镜（5.16）：消化道出血：考虑小肠及以上病变出血可能
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