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心病例食道癌伴消化道出血再遇上ACS怎
这是ACC网站上的一个病例，晨读整理与大家共享。
1、男性，70岁
2、有直肠癌手术史，3周前进行了化疗和放疗
3、间歇性胸痛2周
TNI0.24ng/mL，Hb8.3g/dL（3个月前12g/dL）
NSTEMI
消化道出血待查
暂未使用P2Y12抗血小板药及抗凝，行胃镜检查及活检，发现食道有一5cm大易碎肿块，病理检查提示腺癌，PETCT未见转移灶。
前降支与回旋支两处严重狭窄，SNYTAX评分11分。
由于涉及到肿瘤可能手术，处方了阿司匹林、他汀、ACEI、硝酸酯类及雷诺嗪。β阻滞剂因为心跳慢、P2Y12抑制剂可能要手术都暂未用。但患者还是有静息及活动后胸痛。权衡利弊后植入了金属裸支架，术后胸痛缓解，2天后出院。双抗为阿司匹林与氯吡格雷，并计划2周的密切随访。双抗结束疗程后打算食道癌手术。
先看消化道出血如何使用抗血小板药物。年欧洲DAPT指南定义如果血红蛋白丢失＞5g/dl并需要住院、血流动力学稳定的消化道出血才为严重出血，该患者考虑中等程度出血。病例采用了阿司匹林单抗，指南倾向于P2Y12抑制剂单抗。
另外ACS或严重冠脉狭窄合并癌症需要择期非心脏手术的病例已经不少见了。非心脏手术不得不做，尤其是可以切除的肿瘤。再加上遇到高出血风险，那么如何处理冠脉？结合指南和实际整理了以下方案（不合并房颤）请大家批评指正:
1、术前与术后双抗低强度，阿司匹林＋氯吡格雷＋PPI，术中抗凝首选比伐卢定，必要时ACT监测，可能控制在-秒更安全。
2、如果需要尽早的非心脏手术，首选金属裸支架（国内缺），次选最新一代的药物涂层支架，药物球囊今后也可能是比较好的策略。如果不急的非心脏手术首选新一代药物涂层支架，多支病变可以FFR测定，尽量减少支架植入个数和病变部位。
3、双抗4周以后可考虑癌症等需要尽早的手术，不急的可以在6-12个月以后。并可以根据PRECISEDAPT评分决定高出血风险患者双抗时间。
