王牌考点记忆消化性溃疡胃溃疡十二

先介绍介绍胃吧

胃的保护因素

第一重是胃内的黏液，它可以防止胃酸的腐蚀、有害微生物的侵犯和减少研磨食物对胃黏膜的直接损伤等，被称为黏液屏障。

第二重是组成胃黏膜的细胞所构成的，它可以阻止突破黏液屏障后到达胃黏膜的有害因子继续向胃壁深部侵犯。

第三重是胃壁内的血液供应系统，它像一个防御系统的总后勤部，为黏液屏障和黏膜屏障的正常功能提供后勤保障

胃的攻击因素

主要包括胃酸过多、幽门螺杆菌(Hp)、非甾体类消炎药(NSAIDs)和应激状态

胃溃疡一般是保护因素减弱，侵袭能力并不一定增加，胃酸不一定增加，胃溃疡与胃酸分泌多少是次要关系，可能胃酸正常、增高或减少。

十二指肠是侵袭因素增强，胃酸一定增加。

考点延伸：壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液

记忆歌决：激素色素别太酸，十五给你煮汤圆．

激（G细胞）素（胃泌素）色（嗜银细胞）素（生长抑素）别（壁细胞）太酸（盐酸）十五给你煮（主细胞）汤圆（蛋白酶原）

消化性溃疡（胃溃疡+十二指肠溃疡）

一.病因：

幽门螺杆菌感染（最主要的发病机制）和服用NSAID（非甾体抗炎药）是消化性溃疡的主要病因。幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制。NSAID也是急性胃炎的发病机制。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化所致（屏障的破坏）。（胃酸的存在或者分泌增多是溃疡发生的决定性因素。）

二.部位：

胃溃疡（GU）好发于胃小弯，胃角；

十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁多见。

溃疡穿孔见于胃窦部和十二指肠前壁

溃疡出血见于胃窦部和十二指肠后壁

（记忆：先穿孔然后才会出血的嘛，所以“穿孔在前，出血在后”）

自身免疫性胃炎（A型胃炎）主要在胃体

多灶萎缩性胃炎（B型胃炎）好发于胃窦

胃癌好发于胃窦部小弯侧（50％）

三.症状体征:

1、消化性溃疡特点（3性）：

1）慢性（几年或者几十年）、

2）周期性（秋冬，冬春之交）、

3）节律性。 　　

DU：疼痛－进食－缓解（饥饿痛）也可以有夜间痛．饿了痛

GU：进食－疼痛－缓解（餐后痛）吃饱了痛

2、上腹痛为主要症状（主要临床表现）。只要是N年的上腹部疼痛可以诊断为消化性溃疡。

胃溃疡底部动脉血栓机化主要机制：溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙

胃消化性溃疡不易愈合的局部因素：溃疡底部小动脉增生性内膜炎

四.并发症：

并发症：出血，穿孔，梗阻，癌变；

1.出血出血是消化性溃疡最常见的并发症；溃疡出血见于胃窦部和十二指肠后壁

2.穿孔　约1%～5%的DU和GU可发生游离穿孔，引起弥漫性腹膜炎。

十二指肠（DU）的这种穿孔多发生于球部前壁。出血发生后部。

胃溃疡（GU）的穿孔发生于小弯。主要表现为突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之逐步延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失，（最有价值的临床表现）部分出现休克。约l0%在穿孔时伴发出血。消化性溃疡穿孔的诊断金标准：立位X线检查；银标准：肝浊音区消失；

3.幽门梗阻

突出症状：呕吐，呕吐量大，可达-毫升。呕吐物为隔夜的宿食，不含胆汁。呕吐症状缓解。查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻“振水音”，严重时可致可致失水和低氯低钾性碱中毒。钡餐检查显示：24小时仍有钡剂存留。

呕吐物含隔夜的宿食，发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。

幽门梗阻引起低钾低氯碱中毒。长期腹泻也是低钾低氯碱中毒。

腹泻呕吐引起的电解质紊乱全是低的，增高的全错。

治疗：必须手术。

4.癌变　少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率估计在1%以下。长期慢性GU病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，需进一步行胃镜检查及活检，直至溃疡完全愈合。杜十娘（du）不会发生癌变。

五.辅助检查：

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查（确诊）消化性溃疡的首选方法。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血，水肿。愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。

2.x线钡餐检查有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有直接确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹均为间接征象，仅提示可能溃疡。

3.幽门螺杆菌检查（检查方法）：

侵入性检查：破坏粘膜了。

（1）胃黏膜组织染色：此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确

（2）快速尿素酶试验（为侵入性检查首选）：此法简单，阳性则初步判定胃黏膜中有幽门螺杆菌

（3）幽门螺杆菌培养　

非侵入性检查：

（1）13C或14C尿素呼吸试验（可用于门诊检查和复查，最好）：阳性表示幽门螺杆菌正在感染，阳性率高，结果准确。口服后排出。根除治疗后复查的首先方法。

考题中确定不了答案，选13C或14C尿素呼吸试验正确性高。

（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测，阳性表示幽门螺杆菌正在感染，准确性与13C或14C尿素呼吸试验相近。

（3）血清抗幽门螺杆菌体测定，阳性表示受试者感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在．

六.鉴别诊断：

胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别

良性溃疡

恶性溃疡

年龄

年龄青中年居多

多见于中年以上

病史

较长

较短

临床表现

周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。

呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。

粪便隐血

可暂时阳性

持续阳性

胃液分析

胃酸正常或偏低，但无真性缺酸

缺酸者较多

X线钡餐

龛影直径＜25mm，壁光滑.位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。

龛影常＞25mm.边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象

胃镜

溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。溃疡性状规则。

溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。

另需要注意义的几点：

1、胃和十二指肠复合性溃疡：是指又有胃溃疡，又有十二指肠溃疡。DU先于GU出现，DU幽阻发生率高。

2、巨大溃疡：指直径大于20mm的溃疡。良性的小于2cm。

3、球后溃疡：DU一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡（postbulbarulcer），常发生在十二指肠乳头或十二指肠球部以下或降部（而非十二指肠球部后壁）。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。最大的特点：易出血（60%）。

4、幽门管溃疡：后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻

5、促胃液素瘤：亦称Zollinger—Ellison（卓艾）综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。

大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致溃疡，

溃疡最容易发生的部位：不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）歌诀：横空下降

十二指肠溃疡的典型部位：球部，不典型的部位是（卓艾）综合征的部位。

七.内科治疗：（肝硬化上消化道出血：首选：生长抑素）

治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

（1）抑制胃酸的药物

①H2受体拮抗剂（替丁类）常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。

　②质子泵抑制剂（PPI）：首选，质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗剂为强。目前至少有四种PPl已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克）、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。作用机制：抑制H+K+ATP酶

（2）根除HP治疗：无论是溃疡初发还是复发，不论活动还是静止，不论有无并发症，都要抗HP治疗．目前推荐用：PPI或胶体铋＋两种抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）三联；PPI＋胶体铋＋两种抗生素为四联疗法．

（3）保护胃粘膜治疗：胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾（唯一保护胃黏膜和抑制HP的药）和前列腺素类药物。

氢氧化铝作用中和胃酸。奥美拉唑不能抑制hp，只能抑酸。

无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。方法：p+k+a。

八.外科治疗（明日更新：胃大部分切除术，敬请







































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