检验血栓学检验临床运用中的几个问题及

伴随着人们生活水平的提高，心血管疾病发病率和病死率也成逐年增高的趋势，血栓栓塞性疾病做为多种系统疾病的并发症成为临床医学的研究重点。近年来，血栓止血学临床检验在出血性疾病的诊断、术前检查和抗凝医治检测中得到了广泛运用。受益于检验医学的迅猛发展，自动化凝血仪的普及大大提高了检测效力，下降了系统误差，使检测结果的精密度和准确度到达史无前例的水平。但是，当前国内血栓学常规检验中依然存在着一些误区，除方法学本身的问题以外，缺少对项目和检测原理的理解，也是造成目前参数使用不当、实验室难以向临床提供有力支持的主要原因。本文围绕血栓学检验标准化内容从三个方面加以讨论。

1、凝血检验的校准化与可比性

从PT和APTT检测方法建立以来，相干学者就一直致力于这两个参数的标准化，迄今为止，只有PT实现了部份标准化，也就是抗凝医治监测中INR系统的运用；而APTT的标准化依然停留在探索阶段。

（1）抗凝医治监测中PT的标准化

由于凝血活酶试剂活性的差异和报告方式的不同，抗凝医治的患者在不同实验室得到的PT常常不具有可比性，不能用于抗凝医治药物的调剂。为此，年世界卫生组织将人脑来源的凝血活酶作为一级国际参考品（IRP）来校准凝血活酶试剂。并将PT以INR的情势表示，INR=（PT/MNPT）ISI，其中ISI为凝血活酶的国际敏感度指数，MNPT为正常人凝血酶原时间的几何均数，这类校准方式大幅提高了手工检测时不同试剂之间的检测标准化。

（2）自动化凝血仪的多样性使报告标准化再次面临窘境

INR的方式提高了实验室质量控制的有效性和口服抗凝医治的安全性，在各大临床指南中都可以发现以INR为监测目标的诊治措施。今天，我们必须明确的是INR概念和校准方式的提出是基于手工方法的，当自动化凝血仪被普及使用以后，INR概念的内涵产生了更加复杂的改变。仪器测试原理与手工法显著不同，对凝血活酶ISI以致INR产生较大的影响而且程度不确定，机械和终点判定等因素破坏了INR体系原有的可靠性和精密度。据文献报导，同一厂家的相同机型对INR的影响都有显著差异，仪器校订显得十分必要。

必须明确：INR是WHO利用IRP标定凝血活酶试剂后，手工测定PT时优化报告的一种方法和理念，这时候可以减少室间差异及提高报告的可比性。凝血活酶校准时要求使用参考品和试管倾斜方法判定结果，但是，将商品化凝血活酶在自动化凝血仪上检测标本时，原理产生了改变，这类校准方法的基础已不复存在了。这时候我们校准的不但仅是凝血活酶，而是包括凝血活酶和检测技术（仪器）在内的全部系统。

如果不用标准血浆校准，数据显示实验室间的INR差异具有显著性，波动幅度（CV%）大约为9～17%，仅60%的实验室在10%之内。即使使用同种试剂，同类型仪器测定的INR也有较大差异。缘由之一就是很多研究误以为ISI只针对试剂，实际上，一个固定的ISI未必合适所有机型，如果不斟酌仪器差异而泛泛考察可比性，将致使试剂校准和系统校准的混淆。自动化凝血仪的检测系统常常包括几个部份：正常血浆、抗凝患者血浆、凝血活酶试剂、检测技术（手工法和不同类型的凝血仪）。试剂对标本类型差异会产生不同反应，比如，某试剂在自动化凝血仪上与IRP手工法比较测定正常和高值两组标本时，可能回归曲线的斜率很接近，但是截距有差异，也就是试剂相关性较好，但是在不同值段的测定结果有差异。临床实践中不可能对正常和抗凝患者的标本建立两条工作曲线，所以应尽可能选择性能表现均一的试剂。

（3）要严格限定试剂ISI的适用范围

为了避免混乱，通过多年研究和专家的提倡，国外制造商已在其说明书中提供仪器型号特异的凝血活酶ISI，便于用户使用；但是要提供所有仪器和不同试剂组合的ISI明显是不可能的。更让人头疼的是，制造商为每一批凝血活酶试剂提供的ISI不一定很准确，定标血浆使用不当进而致使INR的校准偏差。

凝血活酶制品校准的准确性取决于口服华法令患者标本的数量，WHO推荐的用IRP校准凝血活酶试剂的方法需要测定最少20份新鲜正常血和60份新鲜抗凝医治的血样。许多厂家难于搜集到足够数量的标本，没法得到准确的ISI，受害的不单是实验室，更多的是患者的利益。

是不是选用同物种的IRP来校准凝血活酶，也是ISI标注的关键，人源和兔源IRP校准的凝血活酶在检测性能上是不同的。年以后WHO陆续改进更新了几个物种和不同级别的凝血活酶参考品，虽然WHO生物标准化专家委员会提出所有商品化凝血活酶都应以同一物种的国际参考品校准，乃至有专家认为应当都以人脑参考品校准，以减少物种之间的差异，但是据笔者视察，多数产品说明书中都没有校准方法的详细表述，这就为单纯寻求低成本而不加选择地换用试剂埋下了隐患。

另外还有生物参考范围不同的问题。理论上，使用系统特异的ISI计算的INR应该是相当接近的，但是，由于校准方式不当和生物多样性的存在，INR的值也有出入，比如各实验室MNPT不同，凝血活酶生产商标定自己产品ISI时使用的方法不同等。

这些不利因素就对凝血实验室提出了较高要求，但是自行校准也缺少可行性。医院测定MNPT还相对容易，但是依照WHO的推荐方法对凝血仪和试剂组成的系统来校准ISI并非易事。多数实验室直接使用了试剂标注的ISI，乃至有的ISI不是针对自己的机型。而且即便是校准了ISI，也只能出来报告以后再程序批量计算校准后的INR。据笔者了解，目前在国内主流机型上通过调剂ISI实现系统校准难度较大。因此，要末在实验室信息系统（LIS）中增加数据处理的程序语句，要末计算INR后再手工输入，这类方式推行起来有困难。

（4）止凝血检验中的校准和定标辨析

先是校准试剂，接着又校准试剂和仪器所组合成的系统，但是，我们依然没有全面考虑到包括测试环境的所有因素。比如说粘度法中磁珠的差异，离心比浊法仪器中离心力的差异，光学比浊中的光径，凝集曲线的特异性，电子和机械部件上差异等等，不一而足，任何因素不一致都会使结果遭到影响。任何一种方法的结果都是根据定标曲线和检测信号肯定的，仪器之间不但信号不同，定标曲线更是千差万别。虽然常规工作中的定标通常表述为Calibration，但是这并不是严格意义的校准。定标曲线的建立是为了在本实验室环境下保持检测体系稳定的一种方式，只是一个检测平台，用于保证实验室对某一人群标本测定的一致性。这个进程中没有真正的标准品出现，如果定标血浆未经IRP校准，那末该定标是不能溯源的，定标后的不同仪器未必具有可比性，系统差异的存在也不能通过定标来消除。由于仪器性能上的差异性，简单地用校订因子来调剂检测系统的方法是无效的。BRAPTT的标准化进程更加困难。检测系统类型、接触活化因子和试剂磷脂成分的差异会致使APTT反应的差异。年国际上提议建立APTT标准化的校准模型，而目前还没有适用于APTT的国际标准品，年VanDenBesselaar教授提出可以将含有合成磷脂和胶质硅的冻干APTT试剂作为候选的APTT国际标准品。Clauss法Fib定量的定标曲线可以溯源到参比血浆，因此这种方法可以实现标准化，而PT衍生法是根据浊度变化换算结果，不但与真实浓度存在偏差而且也不能标准化。

（5）实现止凝血检验标准化进程中的有益尝试

可以说，凝血检验的标准化依然在不断完善的进程中，一方面我们要强调其必要性，另一方面也需针对实验室的具体条件灵活处理，提出相应的解决方案。大致可以分为以下几个层次：

（1）尽量使用ISI接近1.0的PT试剂，这种情况下可以使用厂家提供的ISI。或选择厂家标注了本实验室机型相应ISI的试剂，这时候也尽可能选择ISI较小的剂型。针对特定的仪器和凝血活酶试剂组合，使用系统特异的ISI，系统特异的ISI与单一ISI相比变异性更低，因此选择仪器和试剂时应予以斟酌。

（2）如果ISI接近2.0而且没有配套凝血仪，又无从取得口服华法林病人的血浆，应当用商品校准血浆调剂本室ISI。用商品化冻干质控血浆校准检测系统，需要注意血浆来源，不同凝血活酶试剂对人为消耗生成的低凝血浆和口服抗凝药后患者的低凝血浆是有反应差异性的。使用多个献血员的混合血浆与单一血浆相比可以减少生物变异性，减少线性回归时数据的离散。

（3）用国际标准品使PT标准化。标本的INR低于4.0时，使用厂家标注的ISI和实验室重新校准的ISI计算的INR具有良好的相关性，但是高于4.0时则会产生较大的偏差，这类偏差在临床上会构成足够的临床意义干扰正确的医治。国外已出现了多种标注了INR的商品化质控血浆用于确认检测程序，假设所有的凝血活酶制剂都根据WHO推荐的方法正确地校准过，那末用这些凝血活酶测定质控血浆时结果应该是一致的，测得的INR与标注的INR符合，事实上，只有用同一厂家出品的质控血浆和凝血活酶才能得到和标注值吻合的结果。换用其他凝血活酶试剂或将凝血活酶试剂的ISI重新校准后，INR与标注值相去甚远。因此质控血浆的使用尚需慎重，避免误导用户认为自己的检测系统不准确。比较好的办法是使用20个参照IRP用手工法标定PT值的冻干血浆校准品对实验室检测系统进行校订。

综上所述，可以认为自动化凝血检测系统具有相互独立性，仪器之间不存在标准问题。选择仪器时我们应当斟酌那些与手工测定结果接近的和INR变异小的装备。虽然我们一直尝试着校订自动化凝血仪，但是以何为准呢，这个标准就应该是手工参考方法，通过这种方法取得标准品的参考值，再对检测体系加以调剂，使仪器测定的INR接近该值。

2、纤维蛋白原的Clauss法与PT衍生法测定差异

纤维蛋白原（Fib）除诊断低纤维蛋白原血症和溶栓监测等以外，可以作为累及动脉的心血管事件的预测指标，因此用于筛查时就需要足够标准化和良好的重现性，以便于临床判断或解释。选择哪种方法用于纤维蛋白原定量测定可以说是陈词滥调了，除Fib抗原分析以外，在临床常规分析中无疑是Clauss方法，但是目前仍有为数不少的临床实验室用PT衍生法的计算值报告结果，并由此产生了室间质控乃至临床报告的显著偏差，考虑到本刊读者群体对临床实际问题的密切

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