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关于胸痛消化道出血血小板减少的学术研
对于诊断不明确、治疗效果不满意的患者，充分沟通更为重要。
患者女性，78岁，主因“反复胸痛2年，加重伴黑便1周”于年4月10日12:30急诊就诊。
现病史：患者2年前无明显诱因出现反复胸骨后疼痛，疼痛多在活动或情绪激动时出现，较为剧烈，持续5~15min，休息后可逐渐缓解，偶有向背部或左肩放射，不伴发热，无恶心、呕吐。医院，行心电图、超声心动图等检查诊断为，“冠心病”。平时不规律口服丹参滴丸、阿司匹林肠溶片等药物治疗。入院前1周患者自觉胸痛较前发作频繁，每1~2天发作1次，疼痛部位和性质无改变，持续时间可达20min，自觉含服速效救心丸症状可减轻。同时，患者发现大便呈黑色，每日1~2次，量在50~g，为不成形稀便，无腹痛，无恶心、呕吐，无便血，无发热，无咳嗽、咳痰，无尿路刺激症状，自觉精神差，食欲不振，小便量正常，近1个月体重减轻约3kg。
既往史、个人史及家族史：高血压病史5年，服用硝苯地平缓释片5mg/d控制血压，平时血压（~）/（75~90）mmHg。冠心病病史2年，服用阿斯频临肠溶片mg/d、丹参滴丸等治疗。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病病史，否认烟酒嗜好，家族史无特殊。
体格检查：BP/70mmHg,HR次/分，SPO%，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，睑结膜苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无反跳痛及肌紧张，肝、脾助下未触及，肠鸣音6次/分，双下肢不肿，下肢皮肤可见散在瘀斑。
患者询问：“大夫，为什么我的大便是黑色的？最近胸口疼的厉害，腿上还长了好多斑，这是怎么回事啊？”
沟通解答：
问题1：本例患者为老年女性，慢性病程，急性加重，既往冠心病、高血压诊断明确，长期服用阿司匹林等药物治疗，入院前1周开始胸痛发作频繁，同时伴有黑便，查体主要阳性体征为心率增快，睑结膜苍白，肠鸣音增加，双下肢可见散在瘀斑。
问题2：消化道出血量大于50ml即可出现黑便，而大便的颜色取决于出血量及出血在肠道停留的时间，同时与出血部位有关。上消化道出血之后，血液中血红蛋白的铁与肠道内的硫化物结合成硫化铁，此时大便可呈现柏油样，但不能通过大便的颜色完全推断出血部位。因为上消化道出血量大、肠道蠕动快也可表现为暗红色或鲜红色血便，下消化道出血量少时可也出现黑便。因此，当患者因黑便就诊时，还应结合具体情况向其交代可能的病因。
对该患者来说，因其有冠心病，长期服用非甾体类药物，应考虑消化性溃疡、急性胃粘膜病变等胃部疾患导致出血的可能，但是该患者同时又皮肤出血，故还应考虑血小板、凝血功能及血管因素等全身疾病引起的消化道出血。
为明确诊断及病因和出血量，应检查大便潜血、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、血小板计数、生化全项、凝血功能等；上消化道出血的病因检查首选急诊胃镜，活动性出血患者如有胃镜禁忌症可行选择性血管造影或放射性核素检查。
入院后完善血常规、尿便常规、急诊八项、DIC全项、心机损伤标志物、心电图等相关检查。高倍镜视野（HP），余正常。
便常规正常，潜血阳性。
急诊八项：BUN14.2mmo1/L,Na+.5mmo1/L,Glu5.3mmo1/L,K+4.52mmo1/L,CRE72UMO1/L，C1-.5mmo1L,Ca2+2.02mmo1/L,CO.3mmo1/L。
DIC全项:PT13.1s,APTT29.4sFIBmg/dl,FDP12.4ug/ml，D-二聚体ng/ml。
心肌损伤标志物：TUI、Myo、CK-mb均正常。
心电图：窦性心律，电轴左偏，V1~V6导联ST段水平下压0.1~0.3mV，T波低平。
患者入院后间断有胸痛发作，特续3~5min可自行缓解，发作时行心电图检查可见V1~V6导联ST锻压低，T波倒置。入院后给予禁食、奥美位唑仰酸、补液、单硝酸异山梨酯改善心脏供血，胸痛发作频率逐渐减少。
病例点评：
本例患者为老年女性，基础疾病多，既往冠心病、高血压诊断明确，长期服用阿司匹林等药物治疗，入院前1周开始胸痛发作频繁，同时伴有黑便，双下肢可见散在瘀斑，因此，对于患者而言，主要存在两方面的问题，一为冠心病、急性冠状动脉综合征，另一为消化道及皮下出血。在接触患者的早期，医生就告知家属患者病情的严重程度及主要风险，有助于增加患者及其家属对医生的信任、同时，也防止在以后的治疗过程中病情恶化时家属不理解。
对于该患者，首先应完善血、尿、便常规，心电图、心肌酶及凝血分析、肝肾功能等检查，明确冠心病类型、出血原因并评估消化道出血。应该明确的是，消化道出血及冠心病心肌缺血的病情都是动态变化的，严重者均可导致猝死，股监测生命体征、及时复查各项指标十分重要。因为有活动性消化道出血的风险，医生要告知家属患者需要禁食水，病情变化需要及时告诉医生。更为重要的是，患者血小板显著低于正常，有自发出血的风险，应避免用力，防止磕碰，做好保护工作。
作品源于《医患沟通》
向作者王晶桐致敬
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