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冠腔分流术治疗门静脉高压症上消化道出血
摘要
目的探讨冠腔分流术在治疗门静脉高压症上消化道出血中的临床疗效。方法计算机检索年1月至年11月中国知网、万方数据、维普网、中国生物医学文献数据库的全部公开发表的冠腔分流术相关中文文献。中文检索词：冠腔分流、冠状静脉-腔静脉分流、胃冠状静脉下腔静脉分流、胃冠状静脉-腔静脉分流。对文献进行数据提取，分析患者临床特征、手术指标及临床预后。患者术前与术后数据的比较采用t检验。结果共检索到冠腔分流术相关文献8篇，纳入患者60例。其中男44例，女16例；年龄19～62岁，中位年龄43岁。80%（48/60）患者存在上消化道出血史。术前肝功能Child-Pugh分级A级27例，B级29例，4例无分级。88%（53/60）患者使用搭桥血管进行胃冠状静脉与下腔静脉吻合，12%（7/60）患者术中未使用搭桥血管。在搭桥血管选择方面，使用脾静脉31例，大隐静脉7例，颈内静脉4例，颈外静脉4例，人工血管4例，精索内静脉2例，胃网膜右静脉1例。行冠腔分流术后患者门静脉压力降低的中位数为3.0（1.4～7.2）cmH2O（1cmH2O=0.kPa），胃冠状静脉降低13.0（11.0～14.0）cmH2O。纳入患者中59例获得随访，随访时间65.4（0.3～.0）个月。术后出现上消化道再出血5例，肝性脑病1例，未发现有腹腔积液、肝衰竭、搭桥静脉血栓等并发症。结论冠腔分流术的区域性降压效果显著，具有较低的消化道再出血和肝性脑病发生率，对于反复上消化道出血患者具有较好的临床疗效。
门静脉高压症是指各种原因导致门静脉及其属支静脉回流受阻，血管压力升高而引起的一系列临床综合征。其中，上消化道出血（主要是食管胃底静脉曲张破裂出血）是导致门静脉高压症患者死亡的主要原因之一[1]。在治疗门静脉高压症过程中，传统的门腔静脉分流术存在一定缺陷，其中包括术后大量未经肝脏处理的血液引入体循环可能导致肝性脑病，同时入肝血流的减少也会带来潜在的肝功能损害等[2]。为解决上述问题，日本学者Inokuchi于年提出冠腔分流术，即利用粗大的胃冠状静脉与下腔静脉间架桥分流，以期降低食管胃底静脉压力，同时减少肝性脑病的发生，其疗效优于同期的远端脾肾分流术或单纯断流术[3]。然而，由于手术难度较大，国内开展相对较少，仅有个别报道。笔者对近40年国内公开发表的胃冠腔分流术进行分析，结合单中心经验，旨在探讨冠腔分流术用于治疗门静脉高压症上消化道出血的临床价值。
资料与方法一、文献检索
计算机检索年1月至年11月中国知网、万方数据、维普网、中国生物医学文献数据库的全部公开发表的冠腔分流术相关中文文献。中文检索词包括冠腔分流、冠状静脉-腔静脉分流、胃冠状静脉-下腔静脉分流、胃冠状静脉-腔静脉分流。
二、研究方法
1.纳入标准：（1）患者接受冠腔分流术。（2）文献包括基本临床资料及手术相关信息。（3）文献包括术后近期或远期并发症信息。
2.排除标准：（1）患者未接受冠腔分流术。（2）临床及手术相关资料不完整。（3）国外中心开展的相关手术报道。
3.冠腔分流术手术步骤：取上腹正中切口，探查腹腔观察胃冠状静脉及下腔静脉是否具备血管吻合条件。若术中探查发现胃冠状静脉足够长，可直接行胃冠状静脉-下腔静脉吻合；若无法直接吻合，可使用脾静脉作为搭桥血管完成吻合。自胰尾处游离脾静脉至门静脉汇合处，将其切断，缝合关闭脾静脉断端，体外修剪脾静脉备用；游离胃冠状静脉至汇入门静脉处钳夹、切断，远端缝合关闭，冠状静脉残端夹闭待用；游离肝下下腔静脉旁粘连组织，充分暴露下腔静脉，纵行切开，若可以同胃冠状静脉残端吻合即直接吻合，若无法同胃冠状静脉残端吻合则与备用脾静脉端侧吻合，备用脾静脉另一端同胃冠状静脉断端进行端端吻合（图1）。
4.文献质量评价与数据提取：对初步符合的文献内容进行筛选，并阅读其引用文献以便补充查找。所有选用文献均通过期刊主页下载或与通信作者联系获取。对搜集文献资料的整理由本文两名研究者共同完成，并由通信作者进行最终核对，利用Excel建立数据库进行后续统计与分析。
三、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。正态分布数据以x±s表示，偏态分布数据以M（QR）表示。患者术前与术后数据的比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、基本数据分析
共检索到冠腔分流术相关文献8篇，纳入患者60例[4-11]，包括笔者所在中心实施手术21例[11]。其中男44例，女16例；年龄19～62岁，中位年龄43岁。其中80%（48/60）患者存在上消化道出血史。除外4例无具体数据者未纳入分析，在纳入分析的56例患者中，术前肝功能Child-Pugh分级A级27例，B级29例。88%（53/60）患者使用搭桥血管进行胃冠状静脉与下腔静脉吻合，12%（7/60）患者术中未使用搭桥血管。在搭桥血管选择方面，使用脾静脉31例，大隐静脉7例，颈内静脉4例，颈外静脉4例，人工血管4例，精索内静脉2例，胃网膜右静脉1例（表1）。
二、冠腔分流术对门静脉系统血流动力学的影响
分析显示，行冠腔分流术后患者门静脉压力降低的中位数为3.0（1.4～7.2）cmH2O（1cmH2O=0.kPa），胃冠状静脉降低13.0（11.0～14.0）cmH2O（表1）。
其中笔者所在中心对21例患者术前及术后采用彩色多普勒超声（彩超）进行检查，结果显示患者术前门静脉直径及流速分别为（1.39±0.20）cm和（11.22±3.41）cm/s，与术后的（1.36±0.22）cm和（10.38±2.52）cm/s相比差异无统计学意义（t=0.46，0.87；P0.05）。术前测量胃冠状静脉直径为（0.66±0.15）cm，明显大于术后复测的（0.42±0.11）cm（t=5.91，P0.05）。冠腔分流术后胃冠状静脉与压力较小的下腔静脉相通，其血流速度为（8.21±2.53）cm/s，明显快于术前的（6.57±1.33）cm/s（t=2.60，P0.05）。
三、临床预后
纳入患者中59例获得随访，随访时间为65.4（0.3～.0）个月。术后出现上消化道再出血5例，肝性脑病1例，未出现腹腔积液、肝衰竭、搭桥静脉血栓等并发症（表2）。
笔者所在中心诊治的21例患者中，术后上消化道再出血2例，腹腔积液3例，肝性脑病1例，肝衰竭1例。21例患者术后均采用彩超定期监测门静脉系统血流情况，术后出现搭桥静脉血栓2例，分别于术后2d和1个月时复查发现，前者经积极治疗后血管再通，后者长期口服阿司匹林抗凝并定期随访。
讨论胃冠状静脉是门静脉系统中具有重要临床意义的血管之一。在生理情况下，胃冠状静脉多开口于门静脉主干，容易受门静脉压力影响。因此，在门静脉压力升高的情况下，胃冠状静脉通过食管、胃壁穿支血管形成曲张静脉以分流门静脉血流。基于上述解剖特点，日本学者Inokuchi提出选择性胃冠状静脉分流术（冠腔分流术）[3]。本研究显示，冠腔分流术后患者的门静脉压力降低中位数为3.0cmH2O，而胃冠状静脉为13.0cmH2O。与门静脉-下腔静脉分流术相比，胃冠状静脉-下腔静脉分流术能够明显降低胃冠状静脉压力，而对门静脉压力的影响相对较小，因此具有选择性降压效果。
目前，针对门静脉高压症的手术治疗可大致分为门奇断流术与门体分流术两大类。其中，门奇断流术虽然操作简单，但并不能很好地降低门静脉压力，术后血流依然存在高动力问题，消化道再出血几率较高[12-15]。而传统门体分流术降低门静脉压力效果显著，但肝性脑病发生率较高[16-19]。在所纳入的60例患者中，有80%（48/60）患者术前存在消化道出血史，而术后出现消化道再出血仅5例，出现肝性脑病仅1例。冠腔分流术能显著降低胃底食管静脉压力，防止上消化道再出血；同时对门静脉压力影响较小，有利于维护肝功能，避免发生肝衰竭及肝性脑病。
尽管冠腔分流术具有上述优点，但其手术难度影响了临床推广。其中术中常存在胃冠状静脉游离困难，导致胃冠状静脉-下腔静脉直接吻合难以进行。针对上述问题，有效的解决策略为术中使用搭桥血管，行胃冠状静脉-下腔静脉间接吻合。在文献报告的60例患者中，有88%（53/60）患者术中使用搭桥血管，其中脾静脉是最常用的搭桥血管，占52%（31/60）。在胃冠状静脉-下腔静脉吻合过程中，笔者的经验是：术中探查发现胃冠状静脉足够长，可直接与下腔静脉吻合；若无法直接吻合，可采用脾静脉作为搭桥血管完成吻合；在行搭桥血管与下腔静脉吻合时，通常选取较难暴露的下腔静脉前壁左侧缘作为吻合起始部位，而在行搭桥血管与胃冠状静脉吻合时，尽量将搭桥血管绕到十二指肠韧带背侧与胃冠状静脉断端进行端端吻合。需要提出的是，术中使用搭桥血管将增加术后血管内血栓形成几率。在笔者诊治的21例患者中，2例出现搭桥血管内血栓。因此，在吻合过程中应使用肝素盐水冲洗血管，开放前经吻合口适当放血，排出可能存在的血栓和空气；同时术后避免滥用血制品和促凝血药物，适当使用抗凝药物，避免血栓形成[20]。
综上所述，冠腔分流术的区域性降压效果显著，具有较低的消化道再出血和肝性脑病发生率，对于反复上消化道出血患者具有较好的临床疗效。术中如胃冠状静脉与下腔静脉无法直接吻合时，脾静脉可作为首要考虑的搭桥血管之一。术后需密切监测搭桥血管内血栓形成情况，发现血栓后应积极溶栓治疗。
曲凯，刘昌．冠腔分流术治疗门静脉高压症上消化道出血——40年国内报道病例分析[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(2):-.
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