ClinLiverDis急性酒精性肝炎

酒精性肝炎(AH)是指长期过量饮酒所致的一种肝脏疾病，其主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸、肝脏肿大和压痛，可并发肝衰竭和上消化道出血等。AH一直是肝衰竭常见的、威胁生命的原因之一。虽然常用“急性”这一词描述，但这种形式的肝脏损伤通常是亚急性、经过数周或数月才出现明显的临床表现。急性酒精性肝炎的治疗包括戒酒和营养支持、药物治疗和手术治疗。

戒酒和营养支持

戒酒是最主要和最基本的治疗措施。戒酒可以改善预后及肝脏损伤的组织学，降低门脉压力，减少纤维化的进程以及提高各阶段酒精性肝病患者的生存率。需注意，酒精依赖者戒酒过程中常常发生酒精戒断综合征，多呈急性发作过程，常表现为四肢抖动、出汗和幻觉等，严重者可呈抽搐状态或癫痫样痉挛发作。

AH可诱发高分解状态，营养不良是导致AH高死亡率的原因之一。在评估和治疗酒精戒断症状后，补充营养和电解质是治疗的关键环节。单纯营养补给即可明显改善轻症AH患者肝脏功能和临床症状。AH患者通常需要补充大量的维生素（尤其是B族）和叶酸及微量元素。

药物治疗糖皮质激素

泼尼松及其活性代谢物，泼尼松龙，以多种方式与炎症反应相互作用。这些作用包括转录因子的抑制作用，从而降低促炎细胞因子白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平，并减少细胞间黏附分子1的表达。高剂量皮质类固醇已成为治疗严重AH的基石。曲张静脉出血48小时内或感染未控制的时候，不能开始使用泼尼松龙。一旦使用适当的抗生素治疗感染时，可以开始使用泼尼松龙。

己酮可可碱

己酮可可碱（Pentoxifylline，PXT）是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂，调节TNF-α的转录和减少IL-5，IL-10和IL-12的产生，抑制纤维化进程和胶原蛋白Ⅰ的沉积。PXT的不良事件包括胃肠道不适（恶心，呕吐，消化不良），以及罕见的并发症，包括心律失常、低血压、出血、无菌性脑膜炎。

PTX用于AH的治疗获益是由Akriviadis及其同事进行的一项随机试验证实，研究共纳入例严重AH患者，18例患者随机分配至接受PTX治疗组或安慰剂组。PTX组和对照组的短期死亡率分别为24.5%和46%。两组的TNF-α水平没有显著差异。对照组中22人死亡，与肝肾综合征（HRS）相关，PTX组6人死亡。PTX的主要优势在于预防易感人群的肝肾综合征（HRS）。

抗肿瘤坏死因子α

常用的AH病理生理学基础认为，TNF-α的产生是由枯否细胞与肿瘤坏死因子受体1相互作用，导致半胱氨酸蛋白酶激活、线粒体损伤并最终导致肝细胞凋亡。遗憾的是，2项设计优良的生物制剂(英夫利昔，依那西普)的随机对照试验并未能显示出获益。此外，每一项研究中均存在不能接受的感染相关的不良事件。基于所有可用数据，并不建议在临床试验以外使用抗肿瘤坏死因子α药物治疗AH。

抗氧化剂

活性氧可以作为酒精性肝损伤的治疗药物。研究者已经对几种抗氧化剂进行了研究，这些药物包括N-乙酰半胱氨酸（NAC）、S-腺苷基-L-甲硫氨酸（SAMe）以及抗氧化剂组合，如β-胡萝卜素、维生素A、维生素C、维生素E和硒。一项研究纳入了例严重AH患者，随机分配至接受泼尼松龙单药治疗组或泼尼松龙+NAC治疗组，研究结果显示，组合治疗降低了1个月死亡率（8%vs24%，P=0.），但并未降低3个月（22%vs34%，P=0.06）或6个月（27%VS38%，P=0.07）的死亡率。该研究经过精心设计，而遗憾的是将6个月生存率作为其主要研究终点。因此，即便其未达到主要研究终点（6个月生存率的改善），它仍表明，NAC可能针对严重AH具有治疗价值。但在另一项研究中，治疗严重AH，糖皮质激素（口服泼尼松口服或静脉注射甲泼尼龙）均优于抗氧化组合治疗，激素组和抗氧化剂组的30天死亡率分别为30%和46%（P=0.05）。Stewart及其同事进一步发现，无论是单独给予抗氧化治疗，或联合糖皮质激素，AH患者的6个月生存率无明显改善。

手术治疗肝移植

药物治疗失败的严重AH患者的管理提出了严峻的挑战。一项具有里程碑意义的研究中，Mathurin及其同事证实了，26例使用泼尼松龙治疗失败的严重AH患者的死亡获益。所有的患者均为AH初次发作，Lille评分为0.88（0.-0.），MELD评分为28.5（23.0-52.4），提示为严重的药物难治性疾病，且死亡率较高。移植受者的六个月生存率为77±8%，未接受移植的对照组的数据为23±8%（P＜0.）。24个月的生存率差异也比较显著（移植组和非移植组的数据分别为71±9%和23±8%，P＜0.）。3例患者（12%）出现了酒精性复发：分别在移植后天，天和天。自此，Im及其同事在美国一项单中心研究中复制了这些研究结果，再次显示出肝移植对高死亡风险的AH患者的良好短期生存率。

总结

酒精性肝炎（AH）具有显著的发病率和死亡率。应建议所有的AH患者停止摄入酒精，并提供足够的营养。凡符合严重AH标准的患者均应考虑接受泼尼松龙治疗，且所有药物治疗失败的严重AH患者应该考虑肝移植（LT）。所有药物治疗失败、不适合肝移植的严重AH患者，应转诊至姑息咨询治疗。

编译自：AcuteAlcoholicHepatitis:Therapy.ClinLiverDis..May31.

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