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消化内科夜班经验教训汇集之肠道疾病篇
今天给大家奉上肠道疾病篇，这些极容易误诊的病例都值得我们去进一步了解、学习。
cdekilcx我在消化科值班时，凌晨一点多钟，骨科一个护士长带她的爱人来看，说突然腹痛，很剧烈，以前有过右侧输尿管结石，经常反复疼痛，她说可能是结石痛复发了但又不敢肯定，不排除消化方面问题，叫我帮看看。接诊时见病人很痛苦，辗转不安，查体腹肌很软，压痛反跳痛均不明显，肠鸣音很弱，肾区未见明显叩击痛。
那护士长说是肾绞痛，要求直接肌注度冷丁，我就按照她的说法，肌注了mg度冷丁，肌注后10多分钟，腹痛未见改善，我不敢怠慢，急检尿常规，血淀粉酶，腹平片均未见异常，急请外科主任来会诊，他认为腹肌很软，压痛反跳痛均不明显考虑还是结石痛，建议加用-2，K3静滴解痉，经用药一个多钟，病人腹痛未见丝毫改变。
电话再请示外科主任，他说还是考虑结石，继续观察用药，我再次检查，病人仍然腹肌软，压痛与反跳痛均不明显。病人反复说是腹部绞样痛，阵发性加剧，我想既然外科怀疑结石，那就急做B超吧，B超未发现结石，但见腹腔有少量的积液，急叫外科来行腹穿抽出谈红色的液体，外科怀疑是急性胰腺炎，予腹穿液送检淀粉酶，一个多小时后报告淀粉酶正常，以腹痛原因待查。
急行剖腹探查，术后诊断为肠扭转，已见一米多的肠管坏死。
就此病例体会如下：
1.肠扭转病人，因为肠扭转了，腹壁相对空虚，在没有肠坏死渗出时，腹膜刺激征往往不明显。此点与结石引起的绞痛导致的腹膜体征比较相似，不易鉴别。
2.过份迷信了腹部平片，腹部X线检查未见较大扩张的肠襻和气液平面，与病人肠扭转时间不长，积气与积液未够多时即检查有关（腹痛发作20分钟时做），应该复查腹部片。
3.有时不能够过于相信会诊意见，该检查的尽量查。
4.对于病人的症状体征重视不够，过于相信既往病史。此病人腹痛是全腹性疼痛，绞样痛，阵发性加剧，连病人自己说是肠道绞痛这一症状未加重视。如果是结石痛，一般疼痛会局限于一侧，很少会引起全腹性疼痛。
5.基本功不够扎实，应该加强学习。
chenjuky我是一名刚自己独立排班不久的医生，有一次夜班，我刚到科室主治医师就说：刚收了一个双侧腹股沟嵌顿疝的小儿，赶快安排手术，做好术前准备。
我就马上找到手术同意书和麻醉同意书写好就叫家属过来解释签字，去看肿胀处皮肤正常，皮温也不发热，体温38度，全身多处有多个大小不等的痈，肿物不能还纳，没有做B超。问病史也只说今天才突然增大的，做了术前检查后就行急诊手术，切开皮肤、皮下组织，分离腹外斜肌后有黄白色脓液流出，就行了切开引流。术后诊断为双腹股沟脓肿。真是误诊了呀。
stone谈一例不明原因上消化道出血病人，中年女性，反复便血，暗红色，血色素一度降到4g。医院胃镜，肠镜检查没发现出血点，医院得肠镜和胃镜检查，于是考虑小肠病变，经口小肠镜和经肛小肠镜汇合以后仍未发现病变。
全科会诊，考虑肠道血管畸形，因用止血药后不再出血，全消化道内镜检查都未发现出血点。建议在家属同意的情况下，用肝素诱发出血，行DSA血管造影。结果诱发出血DSA血管造影结果发现小肠血管畸形。
cww男，76岁，腹泻三天，急诊入院。血压：80/50mmHg，近三天来因进不洁饮食导致腹泻，每天7～8次，在村医处保守治疗，无好转，近4小时来未再腹泻，因精神欠佳来我院。入院后立即抗休克治疗。当时感觉病人腹泻已见好，主要是血容量不足致休克。治疗一天后，休克纠正。但脐周触诊感觉腹肌稍紧，移动性浊音可疑。
遂查腹部B超：腹腔游离液体，不除外肠系膜静脉血栓。腹穿：血性液。转外科手术。见：自菜氏韧带起至横结肠中段肠管水肿，暗紫色，肠系膜上静脉内有血栓，动脉博动弱。遂行坏死肠管切除，术后自动出院。诊断：肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死。教训深刻。
benno有一个病人，印象比较深刻的，是一个中年男性，既往有溃疡病史，因呕吐门诊就诊，是我们科主任收入院的，主任的门诊病例上写的是考虑溃疡并不全梗阻，当时是由我新收的，患者当时的一般情况是好的，病史方面曾在4天前出现过较为剧烈的腹痛，但后来自行好转，近3天都未出现腹痛，但反复呕吐，没有出血，没有发热。
体格检查：上腹部有轻压痛，但没有反跳痛，腹饥没有明显的紧张，肝浊音届当时叩起来可疑，但因为是主任收的，且没有提到其他，但是其实没有想太多，考虑溃疡可能性大，但在作检查的时候，顺手就开了个腹平片，但当时我的考虑是想排除有没有肠梗阻的，但结果回来却吓了一跳，是消化道穿孔，后来去了外科手术。
但回想起来，这个病人的症状和体征真的是不典型。第二天，把这件事告诉主任，主任直说「老猫烧须」看走了眼。还是觉得，对于腹痛的病人，常规的检查一定不能省，特别是对于急腹症的排除，不能因为病人的表现不典型而轻易省去，临床上的问题是千变万化。
weeksgaoyuan夜间急诊接诊一名男性，40岁，突发上腹痛1小时，呈阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心、呕吐，大汗，无发热，无身目黄染。1小时前在快餐店喝粥，自己怀疑粥有问题，1天前有饮酒吃海产品史。既往体健。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍减弱。
入院后查血象白细胞12.0×10^9，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。考虑急性胃肠炎，给予抗感染，解痉治疗，效果不明显。请外科会诊，认为没有明确外科情况。次日患者病情加重，腹痛剧烈，有压痛但无反跳痛，B超等检查均无异常。因腹痛剧烈不能确诊，经病人同意，进行了剖腹探查，结果是化脓性阑尾炎，将要穿孔。
1.腹痛在临床上是最常见又复杂的症状，应放宽临床思路，可避免漏诊。
2.阑尾炎在有些时候表现非常不典型，应当重视，总结经验教训。
3.面对腹痛的病人应多多和外科、妇科协商研究，注意不典型病例。
mj_tan今年年初二我值班，初一早晨收了一位急性上消化道出血的病人，男性，45岁，出租车司机，平素饮食不规律，有球溃病史，医院胃镜示：十二指肠球部后壁溃疡。三十晚上有少量饮酒史，其后出现呕血、黑便，查体：上腹部轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音加快，血色素g/L，考虑上消出血可能性大，予禁食、洛赛克静推、静脉营养支持等治疗。
初二此病人黑便次数增多，出血逐渐转为暗红色，急复血常规血色素降至88g/L，考虑上消出血加重？至晚上8时患者再次出现便血，呈鲜红色，且便血频率增加，再查血常规血色素降至54g/L。经一天治疗患者出血量未减，血色素进行性下降，行急胃镜示上消未见明显出血灶。
考虑下消化道出血，紧急输血并急请外科、介入科会诊，后行肠系膜血管造影提示回盲部病变，急转外科手术后患者转危为安。后随访患者为回肠末端胃肠间质瘤。现在回想起来总结经验如下：
1.对于上消出血病人经治疗出血无明显好转时应考虑更多问题，不要以为诊断明确而掉以轻心；
2.呕血病人未必一定是上消出血，不过回肠末端出血导致呕血的病例真的很少见，我一直无法解释为何呕血，希望各位战友明示；
3.对于年轻病人更要重视，幸亏及时处理，家属意见不大。
游客有一次是一个肠梗阻的病人，前一天收的，早上查房的时候病人已经有排便排气，症状缓解。晚上病人再次出现持续性腹痛，查体无明显阳性体征，肠鸣音稍弱，考虑再次出现梗阻，给予灌肠后无缓解，请外科会诊指示给予杜冷丁止痛，应用后症状可缓解，但一小时后仍感腹痛。
请示主任，夜间急查腹部彩超，好家伙，门脉主干及左右分支血栓形成！医院手术治疗。幸亏转院及时，否则后果不堪设想。所以对于腹痛的病人一定要考虑到血管性疾病，如缺血性肠病，夹层动脉瘤等。
