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干货医生值班必备宝典，速速get起来
一
胸痛
(一)查明原因的当然好：
(1)如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛(颅痛定60mgim，回去继续吹水)、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛(明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mgim)。
(2)如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。个人觉得，以上二种挺多见。
(二)呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：
(1)急性心梗(2)继发性气胸(如COPD并发)(3)肺栓塞。个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦;而且好像多是在白天发生(可能因为活动多)，还没见过晚上的。
只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可!
因此：(1)查生命体征;(2)认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片;(3)胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现(异常Q波、ST-T改变)应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。
(4)若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见;但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害!若其低于(或阴性)，基本可以除外肺栓塞。
(三)放心睡觉的指征：
综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：(1)生命体征平稳(T、P、R、Bp、SPO2)(2)肺部无一侧呼吸音明显减弱(排除气胸)。(3)无可疑肺栓塞及高危因素(即符合①D-二聚体阴性②无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条)(4)心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。
二腹痛、腹胀、腹泻
这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症(如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎)，因为在呼吸科病房住院的少见这些，病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。
腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗(特别是有腹痛没腹胀的)、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。
呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为——
(1)与电解质紊乱有关的腹胀(呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见)。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹?可以考虑急查个电解质。
(2)长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻——这种应该在平时治疗就注意，可“思连康(四联活菌片)1.0-1.5Tid”。而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的;若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾(进食好，之前查无低钾)、肠梗阻(肠鸣音存在，仍有排便排气)，可吗丁啉10mg。
(3)消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mgPO或胃舒平2#嚼服。
(4)与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。
三大咯血
在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。每日咯ml为少量，-ml为中量，ml或一次咯血ml为大量。咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。
因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。
(1)只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血10mgim，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血!
(2)大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血10mgim+②立止血1KUim+③立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitKmg)+NSivdrip
☆☆☆必要时或大咯血时可用垂体后叶素(5-10U+NS30/25%GS40慢推)，高血压、冠心病、孕妇禁用(须牢记)。推后可20-20U+5%GSivdrip。或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。
☆☆☆治疗后患侧卧位，吸氧。
☆☆☆窒息抢救(咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失)：头低脚高45度俯卧。
四发热
☆成年的39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。
☆值班医生无非仅是给予对症治疗。
医院都有自己的退热习惯，附院内科为：
☆萘普生0.PO+胃舒平2#嚼服(平均值一天班用2次)，据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效;安痛定2mlim起效就较快，，但不见得效果就比前者好多少。
☆还不行就冰敷。
☆仍不退且较高可考虑地塞米松5或10mgiv(效果明显)个人觉得，可加个法莫替丁20mgPO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。
☆注意补液，若无DM，可5%GNS+VitC2.0ivdrip，有DM就用NS啰。嘱多饮水，可温水擦浴。
五呼吸困难
患者多是诉气喘/气紧/气急/气促
(一)关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO%多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了;不爽就给个雾化(NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml雾吸);给个氨茶碱0.1PO也是一种办法。这种人应该占有一半吧。
(二)张力性气胸(多发于有COPD等基础病的)、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。于是——很常见、极需谨慎的，即：(1)明显呼吸困难(2)心率加快(特别是次的)(3)口唇绀(4)测SPO2下降(5)满肺粗湿啰音的。
我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。
此时要：
※血气分析st!
※考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片
※低流量吸氧(常规;但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”——大内副主任，算长了见识)
※NS+氨茶碱0.25+地塞米松10mgivdrip;法莫替丁20mg+5%NSivdrip。
看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师。
※请ICU急会诊
※待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明(尼可刹米)(PCO29Kpa即可用)，如改变氧流量。
出现了第(一)种情况，可放心睡觉;出现了(二)，无明显睡觉指征，最好多看着他。
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