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2015年中西医执业医师内科学考点消
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朋友点上方蓝色字体“中域医考中西医”快速 一、西医病因病理、发病机制(一)病因与发病机制
1.HP目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因。
2.非甾体类抗炎药
3.胃酸与胃蛋白酶胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因。
4.遗传因素消化性溃疡存在家族聚集现象。
5.胃、十二指肠运动异常：DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。
6.精神因素
7.其他因素吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。
(二)病理：活动期溃疡
二、临床表现
多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。
1.症状上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。
大多数DU(十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛;GU(胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼痛。部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。
2.体征缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。
3.并发症
(1)上消化道出血10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。
(2)穿孔
(3)幽门梗阻：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。
(4)癌变：少数GU发生癌变，DU一般不发生。
三、实验室及其他检查
1.HP检查检测方法主要包括13C呼气试验。
2.X线钡餐检查龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。
3.内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点①症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解;
②体征：上腹部可有局限性深压痛;
③检查：X线钡餐造影见溃疡龛影;内镜检查可见到活动期溃疡。
2.特殊类型的消化性溃疡
(1)复合性溃疡
(2)幽门管溃疡
(3)球后溃疡
(二)鉴别诊断
1.胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。
2.胃泌素瘤亦称Zollinger-Ellison综合征。其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于pg/ml，超声、CT等检查有助于病位诊断。
3.功能性消化不良上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本病多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。
4.慢性胆囊炎和胆石症疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。
五、西医治疗
1.一般治疗
2.根除Hp：推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。
3.抗酸药物治疗抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
4.保护胃黏膜药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。
6.外科治疗当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：①大出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④GU怀疑有癌变。
中医：
本病归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。
一、中医病因病机
中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。
病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。
二、中医辨证论治
虚证
1.脾胃虚寒证
证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。
治法：温中散寒，健脾和胃。
方药：黄芪建中汤加减。
2.胃阴不足证
证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。
治法：健脾养阴，益胃止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。
实证
3.肝胃不和证
证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，健脾和胃。
方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
4.肝胃郁热证
证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清胃泄热，疏肝理气。
方药：化肝煎合左金丸加减。
5.胃络瘀阻证
证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，通络和胃。
方药：活络效灵丹合丹参饮加减
