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肝性脑病的诊断



肝性脑病(HE)系由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉.体循环分流异常所致,以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。肝性脑病是各种急、慢性肝病患者的严重并发症,尤其是肝硬化失代偿期患者和肝功能衰竭患者。肝性脑病导致的意识改变不仅严重影响患者的生活质量,而且是导致肝病患者死亡的主要原因之一

1.起病

急性肝性脑病起病急骤,前驱期极为短暂,可迅速进入昏迷,多在黄疸出现后发生昏迷,也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起,起初常不易发现,易误诊和漏诊。

2.性格改变

常是本病最早出现的症状,主要是原属外向型性格者表现为抑郁,而原属内向型性格者表现为欣快多语。

3.行为改变

最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为,如乱写乱画,乱洒水,乱吐痰,乱扔纸屑、烟头,乱摸乱寻,随地便溺,房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。

4.睡眠习惯改变

常表现为睡眠倒错,也有人称为近迫性昏迷,此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关,提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态,常预示肝性脑病即将来临。

5.肝臭的出现

是由于肝功能衰竭,机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。

6.扑翼样震颤

是肝性脑病最具特征性的神经系统体征,具有早期诊断意义。但并非所有病人会出现扑翼样震颤。方法是:嘱病人伸出前臂,展开五指,或腕部过度伸展并固定不动时,病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动,每秒钟常可出现1~2次,也有达每秒钟5~9次者,且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧,也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性,也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失,苏醒后仍可出现。

7.视力障碍

不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多,肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现,这种视力障碍是短暂的,功能性的,可随着肝性脑病的加深而加重,也可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病机制不明,多数认为与肝性脑病一样复杂,为多种因素综合作用的结果。

8.智能障碍

随着病情的进展,病人的智能发生改变,表现为对时间、空间概念不清,人物概念模糊,吐字不清,颠三倒四,书写困难,计算、计数能力下降,数字连接错误,也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。

9.意识障碍

继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍,由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态,各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为:智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等。但无明显意识障碍。

MHE:是指肝硬化患者无明显的临床症状,但却有认知功能或神经心理学的异常。MHE患者的工作能力、安全驾驶能力以及与健康相关的生活质量均有明显下降,有研究结果显示:一旦被确诊为MHE,大于50%的患者在30个月内会发展成为显性肝性脑。

ICT:诊断低级别肝I生脑病的敏感度及特异度较高,而可重复性成套神经心理状态测验和临界闪烁频率的特异度较差。因此,对于低级别肝性脑病患者可应用PHES或ICT进行神经心理学检查以便对其进行分级。

显性肝性脑病::显性肝性脑病是指患者具有明显的神经精神的异常及行为的改变。显性肝性脑病的诊断主要是基于患者有临床上可检查出的神经学症状,主要包括两方面的症状:异常的精神状态(主要通过West-Haven标准定义)和异常的神经运动功能(包括反射亢进、肌张力增强、肌阵挛及扑翼样震颤。

显性肝性脑病又可分为发作性和持续性肝性脑病,发作性肝性脑病是在肝硬化的基础上突然出现的神经精神症状,易与神经学方面的疾病混淆,因此,发作性肝性脑病应有一个诊断流程,从而排除神经学方面的疾病,寻找疾病诱发因素,评估引起肝性脑病的肝硬化的相关情况。持续性肝性脑病是在肝硬化基础上出现的持续的神经精神异常,包括认知能力下降以及非器质性神经功能异常,诊断较为容易。









































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