疫苗该不该打肛拭子检测是怎么回事

春节将至，归心似箭，但对新冠疫情的担心让我们仍然顾虑重重。

核酸检测到底准不准？疫苗到底打不打？如今新冠的临床治疗情况如何？到底会有怎样的后遗症？高山大学联合腾讯新闻特别策划的科学直播栏目《与病毒抗争：快速检测+疫苗，威力有多大？》，请来三位病毒检测、公共卫生和临床一线的抗疫专家，深度解读这些问题，共同迎接一个健康安全的牛年。

宁毅：北京大学医学部美年公众健康研究院执行院长；中关村美年健康产业研究院执行院长；

程京：中国工程院院士、清华大学讲席教授、生物芯片北京国家工程研究中心主任、博奥晶典董事长；

医院重症医学科主任、主任医师、全国抗击新冠肺炎疫情先进个人。

宁毅：我们目前的检测质量怎么样？检测准不准？新闻报道有的病人检查十几次是阴性再检查又变成阳性，这背后存在什么问题？

程京：关于检测结果的问题是大家都非常关心的问题，它涉及的因素比较多。首先就是我们的采样，采样的部位和规范性很重要，比如说我们的样品是口咽拭子？还是鼻咽拭子？还是肛拭子？取样的部位不一样，发病的时期不一样，那么我们获得的原始样品的病毒浓度高低是会有差异的。

第二个涉及到检测手段的灵敏度和特异性问题，在最近这一年时间，国家药监局公布了很多核酸检测试剂，由各种各样的技术来完成，有的是热循环，我们叫PCR检测，也有的是恒温检测的，像LAMP(一种等温扩增技术)等等。这些技术在使用过程中会提供不同的检测灵敏度和特异性。

宁毅：您提到了两个名词，一个是灵敏度，一个是特异性。我想给观众们解释一下，真正的阳性病人能有多大比例查出来，这是敏感度，非常关键；另外一个叫特异性，就是说他没有感染，那么是不是%排除了他感染的可能。这两个方面对检测准不准非常关键。

程京：所以科学合理的做法是，我们根据每个地区每个机构所处的经济情况做出科学的选择。如果我们要选某一个特定试剂的时候，可以到网站上去查询不同的产品，虽然方法学大同小异，但是实际上做出来的质量结果是不一样的。

举个例子，比如说张三这家公司，检测灵敏度在它的使用说明书上面可能写的是一毫升原始浓度检测出个拷贝（注：每毫升样本能够检测的拷贝数量越低，说明试剂盒灵敏度越高），如果李四这个公司注明了个拷贝一毫升，那么这两个产品之间它的检测灵敏度有5倍的差别。

我们在面对样品要做检测的时候，如果这个样品的浓度非常高，就是它含有的新冠病毒的量非常大，这个时候两家公司都能检测出来阳性。但是如果获取的检材所包含的新冠病毒浓度本来就很低，这个就是我们说的弱阳性，这时候试剂产品的灵敏度差异就会显现出来，可能张三这家公司它检测出来是阴性，而李四这家公司就检测出来是阳性，如果你选择张三这家公司，可能第一次你检测到阴性，第二次检测到阴性，第三次可能检测出来是阳性。所以你要灵敏度高、检测速度快，付出的代价就会高一些，这就是为什么要根据你的财政预算做出最科学合理的选择。

刘景院：我作为一个临床的医生，就需要尽早发现那些阳性的病人，发现越早病人治疗的效果就越好。能够将一些病毒载量比较低的，尤其初期感染的一些病人及时发现，对于减少传染范围和做好防控非常关键。一定要找一些灵敏性非常高、特异性也非常高的检测试剂，这种试剂是临床所需要的，也是疫情防控所需要的。

宁毅：现在有一个新的检测方法叫肛拭子检测，有很多的争议，它对于新冠早期的检测和病人康复有什么意义？我们为什么要这么做？

程京：最开始我们考虑的就是咽拭子。国内用的比较多的就是口咽拭子，国外很多国家是鼻咽拭子，从相对量来讲，鼻咽拭子在同一个个体身上病毒的含量要比口咽拭子要高，但是采样的困难程度高一些，舒适感要更差一些。

随着病情的发展，解剖发现新冠病人的病毒除了在肺部，另外会大量出现在大肠。接下来具体到临床，比如说病人已经治愈，咽拭子测完之后，用了极灵敏的核酸检测试剂查不出来病毒，如果肛拭子也查不出来，说明它们两个的吻合性可能就比较好，甚至说肺部已经清干净了。如果这个时候我们还能在肛拭子中发现非常微弱的病毒残留，那就更加灵敏，可以建立新的检测依据判断病人是否能康复出院。

宁毅：新冠病毒还是非常狡猾的，它在不同的器官分布不一样，可能在不同的时间点上分布也不一样。那么是不是在早期的时候肛拭子检测的阳性率会比较低，但到晚期的时候或者在康复阶段的话，肛拭子是会更加敏感的？

刘景院：新冠病毒对身体的损害是全方位的，病毒最主要攻击我们的呼吸道，像上呼吸道和肺、消化道，另外包括心脏和神经系统都是可以有不同程度的损害的。在临床上应用方面，新冠肺炎的诊断早期主要采取鼻拭子或者鼻咽拭子的方法，如果病人情况比较严重，尤其是有明显的肺炎的时候，我们可以诱导病人排痰，或者在气管插管下去取痰，这样的阳性率实际上要比做鼻咽拭和口咽拭子要高。因为取上呼吸道的标本还是比较方便的，适合普查。粪便里面的病毒核酸在疾病后期要比上呼吸道高，持续的时间相对要长，这就给我们防控提出了一些问题，一是它有可能通过粪便污染物品或环境而造成传播，二是对一些边界状态需要排除新冠病毒感染，这时候肛拭子就非常有意义。

另外就是涉及到儿童检测，咽拭子时小孩配合度差，肛拭子相对容易。实际上肛拭子检查只适合一些特殊的情况和特殊的人群，对普遍的人群是不太适合的。

宁毅：这段时间还有一个焦点问题，就是出现很多的复阳病人、假阴性病人，我们要怎么样来理解这样的案例？如何避免这样的情况？

程京：可能存在这种情况，这个病人本身根本就没康复，体内病毒根本就没有全部清除掉，原因要么我们的取样不标准，要么试剂灵敏度不够，或者是两者兼而有之，最终导致出来的结果不准。这谈不上复阳的问题，因为病人根本就没有完全脱阳。所以在临床把关，尤其是出入关的时候，还是要用最灵敏的试剂。

刘景院：非常赞同程京院士刚才的分析，牵涉到检测，涉及的领域就比较多。一个是采样是不是标准，是不是把深部的这种分泌物采集到，是不是采到真正的咽部的分泌物，这是非常重要的，如果标本采集不标准的话，就可能造成假阴性。第二个就是试剂本身，灵敏度低的试剂在病毒量非常小的时候有可能会出现假阴性的结果。

为了保证出院的病人不再具有传染性，现在采取的方法一是提高采样的标准化，包括我们采取诱导排痰，留取深部的一些标本，第二肯定是要选比较好的试剂，第三就是重复检测。对高度可疑的病人持续多次的检测，如果是阴性的，就可以排除他体内含有病毒的可能性。

采取这样的措施，其实大部分病人会在两周内病毒就会消灭。当然，有少数人可能持续的时间比较长，但目前来看这种出院14天以后再出现核酸检测阳性的人，并没有培养到活的病毒，也没有发现他们传染给其他的人，所以这种传染性可能性还是非常低的。

宁毅：有复阳的情况，也就是出院的时候是阴性，在未来的时候阳性，它只是一个病毒的片段，并不是一个活的病毒，而且我们国家对出院病人也有一段的隔离管理，所以应该认为所有的病人回到社会上后是安全的。

程京：我们要求病人出院后14天隔离，不是每个人都能够严格做到，有的人恢复比较好，他的免疫很快就正常，有一部分老人本身有一些基础病康复没这么快，体内病毒存留的时间可能会稍微长一些，加上没有严格遵守隔离规定，会出现一些低概率不良事件。所以临床上，采样是不是除了诱导排痰外，可以再加一个肛拭子检测，两者都为阴性，加上影像结果也是阴性的时候，保险系数就更高了。

刘景院：很同意程院士的观点。我们对于这些有基础疾病的，尤其肺有结构性的病变的人群可以加做肛拭子检测，更好地把带病毒的人群筛查出来，降低传播风险。

宁毅：我们的检测技术在过去的一年里发展突飞猛进，我对程院士的“轻骑兵”快速检测实验室和“机器人采样”的印象非常深刻，程院士能不能给我们介绍一下关于轻骑兵以及机器人采样的进展情况？

程京：疫情刚爆发后，老百姓当时医院采样做检测，太容易出现就医过程中的风险扩散，而现在一旦发现有风险，第一反应就是任何当事人原地待命，我们把不可移动的实验室变成是可移动的实验室，走近高危人群和病人，在现场进行快速检测，然后进行确认和排除，然后采取相应分流、隔离等管控措施。

我们联合清华大学在去年7月底就研制出了快速轻便机动的移动实验室，叫做“轻骑兵”，采用了最先进的芯片技术，样品加进去之后，从核酸的提取到做检测全部自动化，不需要人去干预，而且样品一旦加入之后，就完全封闭，不会对我们的环境构成污染，不会出现假阳性的结果。其次，它的检测时间很快，报阳只要35分钟，报阴45分钟，灵敏度也很高，至少是个拷贝/毫升。我们又研发了快速的病毒灭活仪12分钟，用温度梯度的方式，对需要保护的核酸进行降温，对需要灭杀的病毒进行升温，所以就把病毒全部就灭活掉。

宁毅：我们的“轻骑兵”如果能抢时间，加快到达一个小时，就等于是把人员基本上在集中在一个小范围内，这样的话我们的防控效率就会得到指数级提高。

程京：我们的医务工作者也同样存在风险，比如说采样时候被暴露可能就中招了。所以在这种情况下，我们专门开发了机械手代替人工咽拭子的采样，减少医务人员的疲劳和被感染的风险，以及在极端天气下人为操作的不方便。

这个“轻骑兵”车上还有5G的通讯系统，所以一旦检测出阳性，结果直接就上报并在地图上显示，相关的病人的信息也一下子可以调出来，高速信息获取和数据同步。它自带发电机，在没有电的情况下可以自己工作，我们有人工采样和机械手采样，机械手全程模仿人去采样，手的前端有摄像头，我们在计算机屏幕上就可以全程监控和干预采样的过程，采样全是固定程序。我们还可以在这个天网系统看到国家哪个地方检测到了阳性，男女各有多少，年龄分布情况，基础病情况怎么样，以及传播速度有多快。出院则用绿色的颜色，我们也可以看见康复的情况怎么样。

程京：在去年的新冠疫情出现之后，我们获批的芯片是呼吸道多病毒核酸检测芯片，一次可以检测19种病毒，我们当时捐赠了15,医院、医院、医院医院，后来针对危重病人抢救，后来又捐赠了相同数量的呼吸道常见病原菌检测芯片，一次可以检测13种呼吸道常见的细菌，我们当时和ICU的大夫商量，让他们每次从ICU拿来的痰液样品一定做两张芯片的同步检测。病人有的是多病毒感染，有的是多细菌感染，有的是细菌病毒交叉都存在，一个半小时这两张芯片同时把结果都报出来，帮助临床的精准救治。

刘景院：对，这种病毒和细菌交叉感染，实际上在临床很难绝对区分开来，尤其是后期各种细菌、真菌、病毒感染都是非常常见的，我们也苦于没有一个非常好的手段去及时发现，如果一张芯片能够把常见的病毒细菌都能在很短的时间里区分出来，对我们临床医生救治那是一个非常强大的武器。

宁毅：还有一个大家普遍关心的问题，针对海外归国人士，我们国家新出台了一个双阴性的检测，就是核酸检测要阴性，抗体也要阴性，确保海外归来的人员没有感染新冠病毒但如果他在海外打了疫苗，抗体的水平是升高的，这样的话我们是否会在政策上要做一些相应的调整？

程京：随着时间的推移，新的情况不断出现，核酸检测相对来讲比较简单，抗体稍微复杂一点，像我们做IgG、IgM是针对不同时期的。打了新冠疫苗之后，要做综合抗体的检测，不同的检测结果之间是不可以替代的。据我所知，我们国家目前为止还没有一个官方正式批准专门用于新冠疫苗注射用的中和抗体检测试剂，但是已经开始启动研发了。在正式试剂没有批准之前，为了国门的安全起见，还是选用灵敏度最高特异性最好的试剂，尽量在核酸检测这一关不出纰漏。针对注射疫苗的人群，我们应该如何应对，如何设置标准，是需要我们的科研和医疗专家来思考的。

宁毅：还有一个问题，就是关于“环境传人”这个概念提出之后，我们在进口的冷冻食品和国内的食品中都有检测出阳性大众是比较恐慌的，我们要如何看待这些冷冻食品阳性的案例？对环境监测的范围应该有哪些？

程京：确实冷链运输是有一定的风险。对于做检测的人来讲，最怕的就是检测对象消失了，就是采样到检测的过程中核酸降解了，因为保存的条件不恰当，结果我们就检测不到了。

为了这个事情我们专门做了一组实验，看我们取得的咽拭子样品在不同的保存条件下降解的速度分别是多快，医院在什么条件下保存样品。低温零下80度的装不下那就零下20度，零下20度也装不下了才是零上4度。如果非得放到普通环境下，那就得有超快的机器和人手，否则样品试管还在，但是核酸已经分崩离析了，已经不可能给出阳性结果。

所以对于冷链物流的情况，检测出来阳性可能有两种情况并存，一种是病毒已经死了，但它的核酸还存在；另一种就是这个病毒本身还具有活性。从核酸检测角度来讲，并不能够直接反映说有多少活病毒存在，要确认可能还需要借助其他手段，比如说病毒的培养等

对于不同的温度下的冷链运输，应该科学地去调查，要看在特定温度下货物已经存在了多长时间，比如货物是在零下20度运到这里已经经过了三天三夜，就不可能再有活病毒存在。做完科学分析就有决策依据，否则过度检测也是劳民伤财。

宁毅：所以说对我们百姓来说，常温相对冷冻运输的食品是比较安全的。冷链经过相当长的一段时间之后，即便检测出是阳性，并不代表着是活病毒确定存在，也可能是病毒残余的核酸片段，所以说常温保存的食物会更安全一些。

程京：食物在零下80度或者零下20度保存，一喷洒液体灭杀剂就会结冰了，也没法起作用。如果能升到室温，放48小时再用紫外线照一下，就有了多重保险。对于低温冷冻的海鲜类食物，生吃肯定有一定的风险，不一定是新冠病毒，其他病毒也会一样存在。

宁毅：我们再回到治疗的问题上，一年前我们发现病人和和现在有没有什么区别？轻症重症的分布情况有什么变化？

刘景院：随着时间的变化，我们对新冠有一个认识的过程，变化还是非常明显的。年初的时候，我们诊断手段和发现机制有限，病人从感染到住院需要的时间比较长。随着技术的进步，很多病人在潜伏期或者无症状的状态下就被发现了，医院来，在医生的严密的监测下，出现早期症状的时候就获得治疗。现在无症状和轻症的比例越来越多，重症的比例明显下降，病死率也下降得非常快，另外整个临床治疗包括诊断用药上都有提高。

宁毅：我们在早期的时候也发现很多有慢性病的病人，包括糖尿病患者高血压患者和肥胖患者，他们的病死率是正常人的6~10倍，目前重症的病人是不是也是这类人群？

刘景院：60岁以上有基础病的高危人群，重症比例明显会提高，这些人的日常防护非常重要。

宁毅：还有一个大家比较

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