冠心病并房颤患者发生消化道出血后如何抗板

病例讨论学习

陈老师，请教一下，这个病人如何选择抗栓方案:

一般情况：患者，男，74岁，因“反复胸闷半年，加重伴气促3天”入院

既往史：“高血压”10年，“糖尿病”10年，“糖尿病肾病V期”2年。

现病史：半年前出现胸闷，心前区压榨感，予对症治疗（具体不详），胸闷仍有发作，近1月发作频繁，伴活动后气促，3天前患者胸闷加重伴有气促，自觉呼吸困难，呈端坐呼吸，伴有咳嗽咳痰，低热，无胸痛。外院诊断“急性冠脉综合征非ST段抬高型心肌梗死心房颤动心功能II级糖尿病糖尿病肾病V期肺部感染待排”，患者因此而入院治疗。

治疗经过：入院后予以抗感染、抗血小板聚集、营养心肌、利尿对症治疗，住院期间“急性消化道出血”，3天之内血红蛋白下降3g/L。心电图提示心房颤动，脑钠肽：pg/ml，肌钙蛋白T0.ng/ml，血红蛋白56g/L（输血前），大便潜血++++。入院后，停用阿司匹林、禁食、给予雷贝拉唑（20mg,bid)静脉滴注、凝血酶冻干粉口服。4月10日复查大便常规示：潜血阴性、血常规示血红蛋白血红蛋白77g/L。

问题：该心肌梗死患者能否用抗血小板药物或抗凝药物？

分析讨论要点

CHADS2评分3分，抗凝需要上。阿司匹林致胃肠道出血，可否改为波立维。

消化道出血，一般来说不敢用华法林，低分子肝素，新型口服抗凝药等，阿司匹林也一样，讨论焦点：波立维是否敢用？

再复查一次，如果潜血持续阴性，Hb稳定或上升，临床通常会考虑继续加强护胃同时加用氯吡格雷或替格瑞洛，密切监护Hb变动与大便潜血情况，及时调整方案，我也感觉这个病人不止单次心电图房颤问题，还有心衰，但恢复初期暂不考虑双抗或抗凝啦。

ACS+房颤+心衰，双抗血小板+低肝+抗凝均有适宜症，目前主诉“胸闷，心前区压榨感”，ACS应该是主要问题，但合并消化道出血、肾功能不全，抗血小板药可选择波立维或替格瑞洛，加强护胃。抗凝药物应该何时联合比较适宜?

ESC指南患者是高危风险的，虽然出血风险也比较高，但是不启动抗栓血栓形成风险更大，在指南中说替格瑞洛出血风险大于氯吡格雷，现在患者使用阿司匹林出现消化道出血可以考虑用氯吡格雷，但是出血指标也是要持续监测的，比如血常规粪便隐血等

对出现轻度出血或大出血的高危、极高危血栓风险患者，建议继续服用低剂量阿司匹林，待病情稳定后可考虑尽快恢复双联抗血小板治疗（DAPT）。出现轻度出血或大出血的中度血栓风险患者，出血得到控制后建议尽早恢复低剂量阿司匹林，3日内最佳。当血栓形成风险超过再出血风险时，应考虑恢复DAPT。对植入新一代DES后3个月内、接受DAPT的患者，如果出现出血，建议在3个月后恢复DAPT。若植入DES3个月后出现出血事件并存在再出血风险，建议进行单一抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。

这个病人的确矛盾，还要再了解一下目前病情，上述指标时间其实不明确：1.ACS，非ST抬高，单用阿司匹林应该是没有PCI的，现在心梗心衰指标如何，等病情稳定是否CAG，一旦必要行PCI那可能得先考虑DAPT；2.房颤方面，血栓风险高，确实很有必要抗凝，但正如许老师所说先处理主要矛盾冠心病，Hb结果也要明确下，3天之内下降3g/L，应该是30g/L吧，输血前56，77是输血后多久的呢，出血是否真正稳定，何时联用抗凝是个综合问题？

小编：出血是冠心病患者治疗中的常见并发症，尤其是ACS、接受PCI及合并房颤的患者。出血和缺血的危险因素往往重叠，这意味着那些接受抗栓治疗容易发生出血并发症的患者往往血栓事件风险也较高。针对这种临床情况，我们应该如何应对呢？

重要的事讲一遍

出血是冠心病患者治疗中的常见并发症，尤其是ACS、接受PCI及合并房颤的患者。出血和缺血的危险因素往往重叠，这意味着那些接受抗栓治疗容易发生出血并发症的患者往往血栓事件风险也较高。

出血患者同时伴有极高的血栓和出血风险，这种情况下做出治疗决策最为困难。过早停用抗栓药物后血栓事件风险会增加，因此在有明确适应证的所有情况下考虑什么情况下重启口服抗栓治疗，即使是大出血的情况，只要出血事件不是危及生命的颅内或颅外出血。

若血栓风险高于复发性出血风险（根据表1和表2），建议继续抗栓治疗。若血栓风险和出血风险相当，建议仅短暂或暂时中断抗栓治疗。若出血风险高于血栓风险，建议减少抗栓药物的数量和/或剂量。

对于该患者发生小/大出血的血栓形成中危患者（见表1：ACS或采用第二代DES的PCI1-12月），我们建议控制出血后尽早重启小剂量阿司匹林，最好在3天内用药。如果血栓风险高于复发性出血风险，应考虑重启第二种抗血小板药物。对于接受DAPT治疗、新一代DES置入后3个月内发生出血的患者，我们建议恢复DAPT治疗至3个月。若患者在新一代DES置入3个月后发生出血且仍有复发性出血风险，我们建议只恢复一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）。

小结：患者是高危风险的，虽然出血风险也比较高，但是不启动抗栓血栓形成风险更大，在指南中说替格瑞洛出血风险大于氯吡格雷，现在患者使用阿司匹林出现消化道出血可以考虑用氯吡格雷，但是出血指标也是要持续监测的，比如血常规粪便隐血等。

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