朱晓黎教授谈门脉高压消化道出血合并肝癌的

随着肿瘤精准治疗时代的到来，肿瘤微创介入治疗凭借精准定位、安全方便、治疗时间短、疗效可靠等特点，临床应用越来越广泛。第五届中国肿瘤微创介入治疗北京论坛期间，《介入在线》就门脉高压失代偿合并肝癌的处理原则采访了医院朱晓黎教授。

门脉高压消化道出血合并肝癌的五种处理原则

朱晓黎：现在随着介入治疗技术的提高，加上一些综合治疗手段的合理运用，对于门静脉高压失代偿同时有并发症的，同时又合并肝癌的这部分人群，我们现在有了多种治疗的选择。以前大部分都是通过姑息治疗，现在随着介入技术的提高，对于这部分人群我们也有一定的治疗手段进行干预，从而使这部分人群能够获益。

适应证的把握是非常关键的，对介入科医生来讲，掌握技术并不难，主要是靠悟性和对技术的理解和熟能生巧。但是真正的合理运用技术，可能不是经过3—5年或者5—10年就能够完全熟练的运用，所以我们一直在讲，当你会使用一个技术，你还停留在一个初级阶段，如果说当你能合理的运用技术去治疗或者说去拒绝一些治疗，这时候你才提高到高层次的医生的，就是我们讲的所谓的师傅和大师的区别。

对于肝癌基础上合并门静脉高压消化道出血或者合并顽固性腹水这部分病人，我们可以看到有很多不同的肝癌分期。

肝癌的分期当中，如果是小肝癌的病人，但是它同时合并门静脉高压消化道出血，这部分病人首先我们要怎么处理呢？首先我们要处理肯定是危及生命的，比如说他的急性曲张静脉出血，你只有把他的生命抢救回来，才有机会再去干预它的肝癌，所以这是一部分人群，也就是我们讲的小肝癌的患者，如果说在他的门静脉高压失代偿出现并发症消化道出血的时候，这部分病人我们首先是挽救他的生命，通过TIPS治疗来挽救他的生命。TIPS治疗最大的优势是缓解门脉压力，缓解门脉压力之后能够让他有机会获得后续的对小肝癌的治疗，包括可以进行肝移植，或者如果说由于肝移植不具备，还可以采取其他的微创治疗方法，比如说消融治疗，间隙的TIPS治疗等等，或者再联合靶向治疗等，这些是我们讲的这部分人群，就是讲在小肝癌基础上并发的门静脉高压高风险的并发症的时候我们怎么去处理。

另外，对于一些比较大的肝癌，这部分病人相对来说有TIPS治疗指征，就是根据版中国的HCC的诊疗规范当中，属于2A到3B这一类型的患者，如果说肿瘤负荷相对来说还能耐受TIPS，但是这部分病人同时又合并门静脉高压消化道出血，往往这部分人群我们常规治疗上往往就很难把握。为什么呢？因为这部分病人，由于门静脉高压失代偿这部分病人的肝功能是比较差的，很难耐受TIPS治疗。所以特别是在合并消化道出血的时候，这样的病人无论是TIPS或者手术，他都是比较困难的，这时候首先你要评估他是否适合我们讲的TIPS的适应证，把它的门静脉高压失代偿就是说曲张静脉或者顽固性腹水控制之后，改善他的肝功能基础之上，然后我们才有机会给这部分人做TACE治疗。如果说你连命都保不住，和小肝癌一样，谈不上后续的进一步治疗。

第三部分的适应人群，有一部分肝癌病人，并没有我们讲的门静脉高压并发症急性的症状，或者有潜在的出血风险，所谓的曲张静脉的胃镜下显示的仅仅是蓝色症或者有明显曲张静脉，但是还没有出过血，同时又合并有肝癌。我们知道，对于肝癌反复的TACE之后，一定会增加肝硬化的程度，同时也会加重正常肝组织损伤。随着TACE次数的增多，很多病人在以往的一些治疗回顾研究当中都有这样的案例，如果定期做TACE，往往这些病人做了三四次之后，他的肝功能往往无法再耐受做常规的cTACE治疗，也就是我们中晚期肝癌最常用的一种治疗手段，所以越来越推崇精细TACE，尽量减少TACE的次数，这样主要的目的是给患者有一个比较好的肝功能的储备，让他能够耐受后续的综合治疗，比如说一些靶向治疗、其他的局部治疗等等。没有一个好的肝功能储备，很难耐受我们讲他的后续的一些有创治疗。所以对于没有出现消化道出血或者顽固性腹水这样的病人，同时合并肝癌，那么我们的治疗是怎么去选择，这部分人群一定要界定，首先，如果说他符合做TIPS指征，就是说他的实验室指标或者综合评判能够达到做TIPS的指征，但是他又不是我们讲的常规TIPS的适应证，因为他有肝癌，如果说我们直接采用干预肝癌的方法去治疗，有可能会加重曲张静脉出血的风险，这部分包括顽固性腹水，做TACE之后也会增加患者的肝功能负担，同时增加腹水的量，患者会失去常规的生活质量，所以这部分病人我们可以通过TIPS，预防他的出血，同时缓解顽固性腹水带来的压力，在这个基础上给后续的TACE治疗创造机会，这是第三种人群。

第四种人群，就是我们现在随着抗血管生成药物的应用，有很多的中晚期特别是晚期的失去局部治疗机会的这部分病人人群，这部分病人用靶向治疗最担心的也是门静脉高压之后失代偿消化道出血。对于这种晚期的肝癌病人，如果说他有门静脉高压消化道出血的话，他就失去了使用靶向治疗的机会。在这种情况下，我们可以通过TIPS分流来解决他的后顾之忧，从而为他能够后续的靶向治疗来创造机会。

当然，还有我们讲的第五种人群，就是说尽管他是个中晚期肝癌，而且已经经过反复的抗肿瘤治疗之后，这时候出现了门静脉高压消化道出血，这部分病人到底是救还是不救，这就是我们讲的社会适应证，这部分病人从治疗上来说，他并不是一个最佳的适应证，因为本身这样的病人生存获益率很低。我们前面讲，无论肝癌也好，无论门脉高压也好，做我们的治疗，评判有效的最佳的指标是什么？是生存率、生存期，患者的生存获益和患者的生存质量获益。对于这样我讲的中晚期的肝癌，同时这时候再出现消化道出血你到底是治还是不治，这个就取决于综合评判，患者首先能否耐受这个治疗，或者这个病人综合的社会经济是否能够接受这样的治疗，因为这个手术毕竟还是比较昂贵的，所以我们在选择这部分病人决定治疗方案的时候一定要综合评判，除了患者本身的一般状况之外，还要评判他的社会状况，综合社会家境等等这些情况之后，然后在这个基础上判断是否需要去干预，这是我今天交流的主要的内容。

年轻医生应该首先了解治疗的适应证

朱晓黎：应该说对年轻医生遇到临床这样的一个急诊或者消化道出血同时合并肝癌的病人，最重要的是什么？是充分和患者、家属沟通，这样的情况下我们治疗的选择实际上很多，当然我们讲基础治疗，也就是我们讲的目前最常用的是一个姑息治疗、保守治疗，但是如果说，刚刚我讲的这些如果它具备其中适合的条件，那么我们还是可以跟患者介绍相关的治疗选择。所以说对于年轻的介入医生来说，你怎么样去了解适应证是最关键的，也就是我们讲你要懂得去运用这个技术，同时也懂得怎么样去充分的把这项技术合理、合规、合法的应用到病人身上，从而使得患者获益，这是最关键的。

专家简介

朱晓黎主任医师，教授，博导

医院医务部常务副部长、医务处长、介入科副主任

?年毕业于南通医学院临床医学本科专业，年苏州医学院影像医学与核医学专业硕士毕业，年复旦大学影像医学与核医学专业博士毕业，年至年美国ClevelandClinic影像博士后研究。年至医院工作至今。目前是江苏省科教兴卫医学重点人才，江苏省第四、五期“高层次人才培养工程”第三层次培养对象，江苏省“六大人才高峰”第九批高层次人才。

?中华医学会放射学分会介入专委会肿瘤介入组常委，中国医师协会腔内血管学专业委员会肿瘤血管学专家委员会委员、中国医师协会放射性粒子近距离治疗专委会委员、腔内血管学专委会肿瘤血管专委会委员、肿瘤消融治疗技术专家组成员，中国抗癌协会肿瘤介入学专委会肿瘤微创介入专委会粒子治疗分会常委、肝癌专委会常委、肿瘤介入学专委会肿瘤急危重症与支持治疗专委会副主委、江苏省医学会第二届介入医学分会非血管介入学组组长、江苏省抗癌协会第四届肿瘤介入诊疗专业委员会副主委、医院协会医疗质量管理专业委员会医务组第一届委员、江苏省医学会第二届临床流行病学分会委员、医院协会第五届医疗技术应用管理专业委员会委员。

?以第一作者及通讯作者发表论文60余篇，其中SCI收录13篇，参编专著10部，其中2部担任副主编。先后承担国家级及省部市厅级课题10余项。先后获江苏省新技术引进奖二等奖5次，华夏医学科技奖三等奖1次，江苏医学科技奖三等奖1次，江苏省高校科技成果进步奖三等奖1次，苏州市科技进步奖三等奖1次

?擅长疾病：从事介入放射学工作近30年，主要研究方向为恶性肿瘤（HCC）介入诊疗及实体性肿瘤的消融治疗及粒子植入治疗；门脉高压症的TIPS治疗、门静脉血栓、布加综合征等肝胆疾病的介入治疗。

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