呕血三斤ldquo真凶rdquo

血三斤—“真凶”在此！—“真凶”在此！！

大家是不是经常会在电视剧中看到有的角色在死之前会先呕几口血？

以我们现代医学的眼光来看，呕血可能不是“内伤”所致，而是饮食不当或其他原因引起肝硬化患者食管胃静脉曲张破裂出血。食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)是临床上一种最常见、极为凶险的并发症，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，首次出血死亡率高达25%～30%，许多未经预防治疗的患者再出血率约为60%，导致患者生活质量严重下降，经济负担加重，预期寿命缩短。

我国肝硬化的患者不在少数，而一旦发生食管胃静脉曲张破裂出血，不仅在古代医疗条件下难以回天，哪怕在今天也是严重影响着患者的预后。

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食管胃底静脉曲张出血是为何？

肝脏有一条重要的静脉叫门静脉，它收纳肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉的血液。除此以外，门静脉还有几条侧枝静脉，其中最重要的一条就是胃冠状静脉（又称胃左静脉）。胃冠状静脉与胃短静脉、食管静脉丛、奇静脉、半奇静脉和上腔静脉相通。在正常情况下，门静脉血流通畅，这些门静脉的侧枝静脉处于关闭状态，无血流通过。但是，如果肝脏因某些原因（比如慢性乙肝、慢性丙肝、酒精性肝炎）导致肝组织结构严重破坏，肝硬化形成，门静脉血流受阻，则会引起所谓的门静脉高压，原本向肝脏流动的静脉血会产生返流现象，导致上述的侧枝静脉开放。其中胃冠状静脉流向的侧枝循环开放，在强大的静脉压冲击下，与之相通的食管胃静脉便出现曲张。曲张的食管胃静脉表面仅有一层黏膜覆盖，在胃镜下形态如“蚯蚓状”，饮食不当或腹压骤然升高等因素很容易引起这些曲张的静脉破裂出血。门脉高压还可引起胃黏膜缺血性糜烂，此与食管胃静脉曲张一起统称为门脉高压性胃病。

有过乙肝病史的患医院进行较为全面的检查和规律治疗。因为一旦进展至食管胃底静脉曲张的阶段，其危险性是显而易见的。因此一定要对自身病情的进展有所了解，切不可讳病忌医，不闻不问。

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如何鉴别并在其发现可能出现的危险？

我们在内镜检查时，有时会观察到有红色征的血管。红色征是预测静脉曲张出血的一项重要指标，它提示血管壁非常脆弱，有的患者血管甚至出现了蚯蚓样或血豆样的病变，这样的血管任何风吹草动都可能导致瞬间破裂出血。一旦发生破裂，其主要症状与上消化道出血相同，主要为呕血、黑便，且常为大出血，因此需要得到足够的重视，及时就医！

现有的对食管胃底静脉出血的治疗方法已经比较成熟。在早期加大液体量灌注、快速纠正休克的同时，药物治疗是首选方案。

目前临床上用于降低门脉压力的药物如特利加压素、生长抑素、奥曲肽等均可用于治疗食管胃底静脉出血，也可多种药物联合使用。同时，应用抗生素类药物及PPI（质子泵抑制剂）可以减小再出血的几率。同时，出血得到控制且一般情况稳定的患者，也应在急诊下（一般建议12-24h内）行急诊胃镜检查，进行必要的硬化剂注射止血或曲张静脉套扎术等手术治疗。

到目前为止，除肝移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。近年来随着消化内镜技术不断发展，内镜检查可达到明确食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血患者的病因与出血部位，评估其曲张程度的用途。对于食道胃底静脉曲张破裂出血（esophagealvaricelableeding,EVB）患者，现在内镜下治疗得到了广泛应用与提升，成为治疗EVB的主要手段之一。

给予内镜下治疗后是不是就痊愈了？是不是就不会再次出血了？

对于这些问题答案是否定的。

内镜治疗通过阻断了食管胃底曲张静脉的血流，从而达到预防和（或）治疗出血的目的，但由于内镜下套扎治疗只能处理粘膜层和粘膜下层的曲张静脉而留有深层静脉，硬化剂或组织胶1次注射量过多会导致异位栓塞的风险大大增加，另外肝硬化门静脉压力持续处于高水平或持续增高，食管胃底再生毛细血管会逐渐变粗，有再次破裂出血的风险。正是由于这些因素存在，因此就要求我们定期复查胃镜，发现食管胃底静脉曲张或增粗的小血管及时处理，这样就能避免上消化道大出血的危险。因此，坚持序贯治疗，内镜治疗达到静脉曲张基本根除后采用硬化、APC或钛夹的方法堵塞分支血管或残留血管，减少静脉曲张复发。

徐超

副主任医师，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会第一届门脉高压专家委员会委员，湖北省肝胆学会委员，荆州市消化病学会常委，荆州市消化病质控中心办公室主任。擅长食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、胆、胰腺等消化系疾病诊治和消化内镜下微创手术治疗。临床研究方向为肝病的诊治、肝硬化消化道出血的内镜和介入治疗。

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