心讲座齐晓勇合并上消化道大出血优先处

白癜风病因都有什么 https://m-mip.39.net/nk/mip_4967604.html

抗凝和抗血小板治疗可以用于ACS患者PCI术后的抗栓治疗，然而随着抗栓治疗人群基数加大，与之相关的消化道出血（GIB）事件也逐渐增多，因此抗栓治疗中的出血风险不容忽视。在近期举办的第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，医院的齐晓勇教授结合临床病例，围绕“合并上消化道大出血：优先处理出血还是优先行血运重建？”做了精彩阐述。

ACS合并GIB增加死亡风险

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（版）指出，STEMI患者死亡风险的独立因素包括高龄、女性、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜mmHg、心率＞次/分、糖尿病、cTn明显升高等。溶栓失败、伴右室心肌梗死和血流动力学异常的下壁梗死、合并机械并发症患者死亡风险增大。年发表于Chest上的一项研究数据表明，入住ICU的严重消化道出血患者中，10%~25%发生心肌缺血或心肌梗死，死亡率高达15%~20%。年一项发表于InternationalJournalofCardiology的研究纳入7,例ACS患者，研究结果发现，相较于对照组，上消化道出血（UGIB）组30天内死亡风险增加6.6倍，1年内死亡风险增加4倍。年发表于Circulation的一项Pooled分析（PooledAnalysis）证明BARC≥3型出血，预测PCI术后死亡价值高。该Pooled分析共入选6项研究、纳入12,例接受PCI治疗的冠心病、稳定性或不稳定性心绞痛的患者。研究结果表明，PCI术后BRAC出血≥3级的患者死亡率明显高于无出血患者，其30天、30天-1年以及1年内总死亡率分别为4%、6.2%和10.2%（图1）。

图1.Pooled分析30天、30天-1年以及1年内总死亡率

上消化道出血风险评估

UGIB风险评估方法包括临床和实验室评估、内镜检查以及风险评分。1.活动性出血的临床判断实验室检查提示，ACS患者临床中有以下症候为活动性出血。

（1）呕血或黑便次数增多，呕吐物里呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。

（2）经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。（3）红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。（4）补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高。（5）胃管抽出物有较多新鲜血。2.内镜检查

（1）急性心梗合并消化道出血的患者，推荐监护下在出血后24~48h内进行内镜检查，并备好止血药物和器械。

（2）有循环衰竭征象的患者如HR＞次/分，收缩压＜90mmHg或基础收缩压降低＞30mmHg，血红蛋白＜50g/L等，应于监护病房先纠正循环衰竭后再行内镜检查。（3）尽早明确出血部位，进行内镜下止血治疗，为评估再出血提供危险分层依据以及下一步治疗方案提供指导信息。3.风险评分

上消化道出血的风险评分包括Blatchford评分、Rockalla评分、Forrest分级等。其中后两者评分与内镜评估相关。

（1）Blatchford评分

初始评估采用Blatchford评分，其依据临床表现和实验室检查，根据评分可在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施。图为Blatchford评分细则，0~6分为低危组，＞6分为高危组。（图2）

图2.Blatchford评分标准

（2）Forrest分级

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治相关指南推荐，对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗（图3）。

图3.Forrest分级的出血病变内镜下表现

（3）Rockalla评分

内镜检查后结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockalla评分，以评估患者的病死率，其取值范围为0~11分（图3）。Rockalla评分＜5分，继续双联抗血小板治疗（0~2分为低危，3~4分为中危）；Rockalla评分≥5分，停用阿司匹林，争取两周内恢复阿司匹林治疗。

图3.Rockalla评分标准

ACS合并UGIB的PCI选择策略——病例解析

病例1：消化道出血合并下壁NSTEMI

患者男，45岁

主诉：因黑便1天入院。既往有高血压、高脂血症病史，长期服用阿司匹林。实验室检查：血红蛋白71g/L，生命体征平稳。胃镜检查：糜烂性胃炎出血，予制酸止血治疗。入院后第二天黑便后，出现剧烈胸痛伴大汗，持续1小时不缓解。心电图检查：下壁导联ST段压低，T波倒置。辅助检查示心脏生物标记物明显升高。初步诊断：上消化道出血合并急性下壁NSTEMI。

病例分析：（1）胃镜示糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，再次出血风险高。（2）心肌梗死原因不除外血/氧供求关系的变化而非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供需矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死。（3）考虑到该患者是低血红蛋白、低血容量诱发的下壁心梗，血流动力学没有受到显著影响，可以控制出血后择期PCI。

治疗策略：（1）迅速纠正贫血，改善患者冠脉灌注，避免心肌进一步缺血坏死；（2）立即纠正上消化道大出血，积极制酸，保护胃黏膜；（3）择期PCI，如果心梗进展明显，进行急诊PCI治疗。

病例2：GIB合并前壁心梗患者男，60岁

主诉：因间歇性上腹痛12小时，呕血6小时入院。体格检查：BP90/50mmHg，HR次/分。辅助检查示V1-V6ST段抬高，Hb93g/L，心脏生物标记物明显升高。初步判断UGIB合并广泛前壁STEMI，伴休克。

病例分析：（1）相关指南提示，伴消化道出血，PCI治疗属相对禁忌证。该患者心源性休克风险明显高于消化道出血，行急诊PCI利大于弊。（2）PCI是为了开通血流，PTCA可恢复远端血流TIMI2-3级，如需要植入支架，选用裸支架。（3）术后需注意多方面问题，包括抗栓治疗（出血或亚急性血栓形成）、胃镜检查、输血、抑酸、保护胃黏膜等。

治疗过程：（1）输血和PPI治疗，急诊PCI在LAD中植入支架1枚。（2）术后应用低分子肝素（LMWH），禁食，但患者出血不止，并出现黑便、呕血。停用肝素及任何抗凝药物的使用，拟病情平稳后胃镜下治疗。（3）术后第二天支架内血栓形成，行急诊球囊扩张术。而后立即给予胃镜检查，示Ⅰb型（应激性溃疡、胃黏膜糜烂、可见活动出血点，电灼止血）。应用大剂量PPI、氯吡格雷、低分子肝素24小时。（4）术后出血逐渐控制，10天便潜血转阴，患者无心绞痛，ECG示V1-V6T波倒置，心功能正常，2周病情稳定后出院。

总结

STEMI患者合并UGIB还可根据血流动力学状态来判断处理GIB和行PCI的优先级：血流动力不稳定或伴有失血性休克的患者，尤其消化道大出血严重，应优先处理GIB；血流动力学不稳定或伴有心源性休克的患者，可先借助内镜下止血再行PCI。PCI术中应注意冠脉内溶栓和手术时间的控制，抗栓药优选比伐卢定，不与GPⅡb/Ⅲa拮抗剂联用，否则出血风险显著增加。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野｜

《门诊》杂志官方

转载请注明：http://www.nbqew.com/ysty/10661.html