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案例速递案例44上消化道出血患者胃大
原告：患者家属
被告：医院分院（三级乙等）
一、诊疗经过
年8月7日，患者因“发热2天伴2小时前呕咖啡色液体3次”入住被告处。入院查体：血压95/60mmHg，神志清晰，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音；心率次/分，律齐。白细胞12.32*/L，大便隐血（4+）。初步诊断：①急性支气管炎；②上消化道出血，消化性溃疡？入院后予抑酸、止血、对症支持治疗。当日胃镜检查示：十二指肠球部见溃疡0.6*0.6cm大小，表面覆血痂。请外科会诊，建议抗休克治疗，胃肠减压，监测生命体征，外科随访。
8月10日患者诉头晕，心慌，出冷汗，肛门排便感。血压84/40mmHg，心率92次/分。外科会诊后患者转入外科病房。当日急诊全麻下行剖腹探查+胃大部切除术。术中见：胃腔内大量积血伴血块，约ml；出血点位于十二指肠前壁溃疡，溃疡大小约1*1cm，伴活动性出血，距幽门1.5cm。予远端胃大部切除术（毕-2式）。术后予补液、抗炎、对症支持等治疗。患者术后胃管引流液逐渐增多，8月16日胃管引流出黄绿色液体约ml。考虑术后胃动力差，存在胃瘫可能。给予持续胃肠减压，静脉高营养，维持水电解质酸碱平衡，经针灸和胃镜刺激胃蠕动等多种治疗。此后胃瘫迁延一月余，胃动力障碍无改善。
9月13日上消化道造影提示：胃大部切除术后改变，残胃动力差，吻合口通而不畅。9月22日患者精神淡漠，嗜睡，乏力。9月23日8:00电解质：血钠mmol/L、血氯mmol/L，11:00患者昏迷，呼之不能应，呼吸急促。床旁X片示：右下肺炎性改变。考虑感染性休克伴急性呼吸功能衰竭，予以补液抗休克、扩容、抗感染、降血氨、护肝等处理。12:22电解质：血钠mmol/L、血氯mmol/L。15:10气管插管，呼吸机辅助通气。9月24医院ICU会诊，考虑维尼克脑病（B族维生素缺乏性脑病），予以补充维生素和营养支持等治疗。此后患者无好转，出现多脏器功能衰竭。9月28日1:00患者心跳呼吸停止，经抢救无效于3:45宣告死亡。
二、医学会鉴定
1、患者因上消化道出血伴发热入院，医方在给予内科保守治疗无效、出现血压下降等休克表现的情况下给予急诊剖腹探查术有指征。患者为十二指肠球部良性溃疡，医方采取胃大部分切除术虽是可选择的方式之一，但非最佳治疗途径，应首选创伤更小的治疗方法。
2、医方在术后治疗上存在以下过错：①据鉴定现场阅读术后消化道造影片，患者术后存在输入襻不全梗阻，但医方未给予及时有效处置以解除梗阻，加重了术后胃瘫的临床症状；②在未给予肠内营养的条件下（胃瘫患者应给予肠内营养），肠外营养也补充不足；③对于术后伴发的水、电解质紊乱未有效纠正，尤其在血钠、血氯升高的情况下仍给予氯化钠液体补液，导致水纳潴留，加重多器官功能障碍，上述过错与患者死亡存在因果关系。
3、患者入院时伴发呼吸道感染，术前发生失血性休克，治疗本身有一定难度。
三、法院判决
被告对原告的实际损失应承担80%赔偿责任，共计万元。
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