头条眼内感染性疾病的鉴别诊断

在“玻璃体视网膜疾病继续教育”专场，复旦大医院常青教授介绍了“感染性眼内炎症性疾病”的鉴别诊断，包括获得性眼部梅毒、眼部结核、内源性真菌性眼内炎、急性视网膜坏死、巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR)、眼弓蛔虫病的简要介绍、诊断和治疗。

眼内炎症性疾病，广义地讲可以是由特定病原体引起的眼内感染，也可以是免疫反应介导的眼内炎症。临床上包括感染性眼内炎、非感染性眼内炎和伪装综合征。根据感染途径不同感染性眼内炎又分为外源性眼内炎（如眼外伤和眼内手术后）和内源性眼内炎（病原体随血液循环至眼内）。常青教授主要介绍了感染性眼内炎的鉴别诊断，感染性眼内炎一般由细菌、真菌、病毒或寄生虫引起。

病因学诊断

病因学诊断包括以下方面：

①详细的病史和系统回顾，包括评估有无糖尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血症；菌血症、败血症或发热史（如有创手术史，静脉置管、留置导尿管，其他部位感染灶）；性传播疾病[如伪装大师（TheGreatMasqueraders）]；

②细致的眼部检查；

③有针对性的眼部辅助检查和实验室检查，这些检查有助于证实推测或为诊断提供线索；

④及时的诊断性治疗或手术；

⑤采集眼内液或眼内组织进行病原体鉴定。

获得性梅毒

疾病介绍

获得性眼部梅毒是由苍白密螺旋体感染所致的性传播疾病，也可通过输血或者直接接触感染部位感染，可累及包括眼在内的全身任何重要脏器。

分期

获得性梅毒分为1期、2期、隐性期和3期。1期梅毒的主要症状为硬下疳，通常在螺旋体侵入2~6周后出现，未经治疗，4~6周可自行痊愈。2期梅毒系1期梅毒未治疗或治疗不规范，螺旋体进入血液循环大量繁殖播散而出现症状，通常在初始感染后6~8周发生2期梅毒，最常见的症状为弥漫性斑丘疹和全身症状，最常见的眼部症状为葡萄膜炎。隐性期梅毒指血清学反应阳性，无症状和体征。3期梅毒系早期梅毒未经治疗或治疗不充分引起，约1/3的患者经1~10年后发生3期梅毒，可累及心血管及中枢系统等重要器官，眼部表现多种多样包括结膜炎、巩膜炎和浅层巩膜炎、间质性角膜炎、白内障、继发性青光眼、瞳孔异常（阿·罗瞳孔）等眼前节改变；眼后段表现可见玻璃体炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、浆液性视网膜脱离、视网膜坏死、葡萄膜渗漏、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）、黄斑水肿、假性视网膜色素变性等。

诊断

获得性眼部梅毒的诊断主要依赖于实验室检查和典型眼部表现。对于不能解释的视网膜血管炎、视神经视网膜炎、视盘炎、常规治疗无效或复发葡萄膜炎，均应进行血清学试验，包括非螺旋体筛选试验[性病研究实验室试验（VDRL）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）]和螺旋体确诊试验[荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）]。获得性眼部梅毒多无特异性症状，其特异性眼底病变为，急性后极部鳞状脉络膜视网膜炎（ASPPC），表现为后极部视网膜深层出现单个或多个黄灰色大的扁平鳞形病灶，可有玻璃体炎、血管炎、视神经视网膜炎表现，50％双眼发病，荧光素眼底血管造影（FFA）早期可见低荧光，晚期可见高荧光，视网膜色素上皮（RPE）处可见特征性的小豹纹样斑点，晚期可有渗漏。

治疗

按照神经性梅毒进行治疗，如给予抗生素驱梅，控制感染。

眼部结核

结核

结核是由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性疾病，世界卫生组织（WHO）将结核列为全球急症（globalemergency），结核是单一病因引起死亡率最高的疾病，每年有万人死于结核，全球有1/3人群感染结核，其中10%的人群会在一生中发病。中国结核发病率位居全球第2位，每年有万新发病例。

眼部结核

眼部结核属于肺外结核，其发病率逐年上升，诊断充满挑战，如缺乏统一的诊断标准，临床表现多样，缺乏微生物学和病理学证据，大多数不同时伴有系统性疾病。

眼部结核可发生于眼部任何组织，可以是感染表现，也可以是超敏反应。眼部结核分为原发性和继发性，原发性眼部结核指结核杆菌直接种植在眼球表面，继发性眼部结核指全身感染结核后，结核菌由血液进入眼内，最常见的表现为脉络膜炎、脉络膜结节、脉络膜结核瘤。

结核也无特异性临床表现，但有些眼部表现可提示结核，如广泛的虹膜后粘连、视网膜血管炎合并或不合并脉络膜炎、匐行性脉络膜炎。

推荐的诊断标准

确诊眼部结核依赖于以下方面：

①临床表现；

②眼部检查：a.眼内样本抗酸染色阳性或培养出结核杆菌；b.结核菌聚合酶链反应（PCR）阳性；

③全身检查：a.结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD）阳性；b.胸部放射学检查可见愈合的或活动性结核病灶；c.确诊活动性肺外结核；

④排除其他可能的诊断（梅毒、弓形体等）；

⑤诊断性治疗：4药应用4~6周判断是否有效。

若满足上述标准①+②，则可确诊眼部结核；若满足上述标准①+③或⑤+④，即可拟诊眼部结核。

PPD[结核菌素皮肤试验（TST）]是至今仍被广泛采用的古老的诊断结核的方法，但若患者接种卡介苗或发生非结核杆菌感染，可出现假阳性结果；用于免疫功能低下患者也可出现假阴性结果。在国外，多采用γ-干扰素释放试验（IGRA）诊断结核，IGRA通过检测血液中被结核杆菌致敏的淋巴细胞所释放γ-干扰素的量诊断结核杆菌感染。目前应用较为广泛的IGRA包括QuantiFERON-TBGoldIn-Tube（QFT-GIT）和γ-干扰素释放的T细胞斑点试验（T-SPOT.TB），前者应用酶联免疫吸附试验（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）检测经结核分枝杆菌特异性抗原早期分泌靶抗原-6（earlysecretingantigentarget-6，ESAT-6）和培养滤液蛋白（culturefiltrateprotein-10，CFP-10）刺激后分泌γ-干扰素的浓度；后者应用酶联免疫斑点技术（enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOTassay）检测经结核分枝杆菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激后释放γ-干扰素的斑点形成细胞数（spotformingcell，SFC）。采用该试验诊断结核，可以消除TST引起的假阳性结果，但不能区分活动性和潜伏性结核。

治疗

治疗主要包括：

①全身抗结核治疗，一线抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，一般而言，前2个月使用4药，以后使用2药治疗；

②同时全身应用激素治疗。

小结

眼部结核应当引起临床医师的重视。20%的活动性结核患者表现为肺外结核，这些患者中60%无肺部体征。眼部结核的临床表现多种多样，应注意鉴别诊断，诊断基于患者的病史、临床表现、体格检查、辅助检查（TST/CT等）、诊断性治疗。治疗方案尚未统一，建议采取标准抗结核方案，时间不少于9个月。抗结核治疗大于9个月复发率低。

内源性真菌性眼内炎

疾病介绍

内源性真菌性眼内炎指真菌随血液播散至眼内（真菌血症），该疾病一般先表现为真菌性脉络膜视网膜炎，如突破内界膜，则发生真菌性眼内炎。真菌性眼内炎有很多，如念珠菌病、曲霉菌病、隐球菌病，眼科以念珠菌病最常见。念珠菌属可分布于正常人的咽喉、呼吸道、消化道、女性生殖道等，念珠菌只有在宿主抵抗力下降（如长期静脉抗生素治疗、近来手术和外伤等）时才会进入血液并全身播散，导致严重感染。一般而言，真菌性眼内炎患者会有一些高危因素。这些高危因素包括免疫力下降、消化道或生殖道手术等。2/3的内源性真菌性眼内炎通常双眼发病。临床表现包括视力下降、飞蚊症、视物变形、睫状刺激（较轻）。

临床表现

内源性真菌性眼内炎的非特征表现为轻度前节反应或玻璃体渗出，典型表现包括：单个或多个后极部白色边界清楚圆形视网膜下或视网膜表面病灶，卫星灶；病灶前玻璃体明显混浊；病灶内可有新生血管或出血；玻璃体混浊可呈串珠状，团块状；FFA示早期脉络膜或深部视网膜病灶早期低荧光，晚期高荧光着染。

诊断

内源性真菌性眼内炎的诊断依赖于典型体征、高危因素和玻璃体活检结果。

治疗

治疗主要是玻璃体腔注射两性霉素B；若出现玻璃体明显混浊（灶性致密）或脓肿形成、药物治疗无效，可进行玻璃体手术；也可采用全身抗霉菌治疗。一般而言，早期治疗预后好；念珠菌引起的眼内炎预后较其他真菌好。

急性视网膜坏死

疾病介绍

急性视网膜坏死主要是由水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型引起的眼部疾病。好发于健康成年人，以虹睫炎起病，玻璃体炎明显，可合并闭塞性视网膜血管病变、边界清晰环状融合的视网膜白色坏死灶和视神经病变。

诊断

急性视网膜坏死的诊断主要依据三联征：视网膜坏死灶、闭塞性血管炎、玻璃体炎。可进行PCR检测确定病毒类型。

治疗

急性视网膜坏死的治疗包括全身抗病毒治疗，以降低双眼发病率，疗程为2~3个月，也可给予眼内抗病毒治疗；若药物治疗无效，可进行玻璃体手术。

巨细胞病毒性视网膜炎

疾病介绍

CMVR常发生于患获得性免疫缺陷综合征（AIDS）或免疫功能抑制患者，尤其是T淋巴细胞（CD4）50/mm3的患者，临床表现为视力下降，眼前漂浮物；一般眼前节和玻璃体反应轻；视网膜血管炎、坏死、出血；黄白色坏死与出血相间；视网膜坏死样裂孔，脱离。

诊断

CMVR的诊断主要依据其临床表现，血清抗体的诊断价值不大，因为大多数人群的血清抗体可表现为阳性。PCR可直接检测病毒性DNA，敏感度为80.9%，特异度为97.4%，但不能区分活动性或非活动性CMVR，因为CMV也可分布于正常人。

治疗

CMVR的治疗包括：①对因治疗：治疗引起患者免疫力下降的疾病；②诱导治疗：减慢疾病进展，常用药物包括盐酸缬更昔洛韦、更昔洛韦和膦甲酸；③维持治疗：预防病毒再活动，常用药物包括盐酸缬更昔洛韦、更昔洛韦和膦甲酸；也可玻璃体腔注射更昔洛韦或植入缓释剂；④观察。所有抗病毒治疗都不是杀死病毒，只是抑制病毒，一旦停止抗病毒治疗，若患者免疫力仍未恢复，则病毒感染还是会复发。

眼弓蛔虫病

疾病介绍

眼弓蛔虫病主要发生于儿童和年轻人，主要为单眼发病，一般会有小狗接触史。典型表现为慢性眼内炎、后极部肉芽肿、周边视网膜肉芽肿。

诊断

眼弓蛔虫病的诊断主要基于小狗接触史和眼部表现，以及房水和玻璃体中发现嗜酸性粒细胞。ELISA弓蛔虫抗体检测诊断眼部弓蛔虫病的特异度高。

治疗

对于眼弓蛔虫病，一般不需要应用抗蠕虫药物，主要是应用激素和手术治疗并发症。

总结

全身疾病多为感染性视网膜疾病的基础，如巨细胞病毒感染是AIDS患者的常见机会感染之一；细菌或霉菌导致菌血症，可能经血液播散至眼内，引发感染。对于感染性视网膜疾病，应认识其典型表现，警惕非典型表现，重视病史的采集和眼部检查，有针对性的实验室检查及局部活组织检查可帮助诊断。

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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