服用口服抗凝药物发生消化道大出血需警惕

对于房颤患者，应用维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝药物（DOAC）可降低中风及系统栓塞症的发生几率，但均可引起出血，包括消化道大出血（MGIB），其中以后者更为常见。在接受抗凝治疗的患者中，MGIB有时是隐匿性消化道恶性肿瘤的首要表现。因此，有学者提出，鉴于达比加群通过胃肠道发挥腔内抗凝机制，其导致质脆的消化道肿瘤出血的几率大于华法林。

纽约伊坎医学院内科的Flack博士等应用长期抗凝治疗随机评估临床试验（RE-LY）的相关资料，对因应用达比加群、华法林导致MGIB而最终确诊为恶性消化道肿瘤的患者进行了大规模队列研究，结果发表在近期的ClinGastroenterolHepatol杂志上。

其中大出血的定义参照血栓与止血（ISTH）的标准，即：致命性出血和/或血红蛋白下降≥2g/dL和/或输血≥2U和/或关键脏器的出血。在本研究中，不包括非消化道源性的出血，同一患者因同一部位的恶性肿瘤多次导致MGIB，仅纳入第1次的临床资料。

由两位消化内科医生详细记录患者的临床表现、临床诊断及治疗方法，另有研究人员记录患者的基本临床特征、短期预后等。将MGIB分为急性（＜2天）、亚急性（2~7天）、慢性（＞7天）。如果患者同时存在多个临床症状，则按照如下顺序决定首发症状：呕血＞便血＞黑便＞不明原因出血。出血时间定义为第1次服药至出血的时间。

最终，在RE-LY包含的18,例患者中，例出现次MGIB，其中44例MGIB的病因为消化道（GI）腔内恶性肿瘤，包括34例服用达比加群者（14例的服药剂量为mgbid，20例为mgbid）及10例服用华法林者，两组患者的发病率无显著差异。

在44例恶性肿瘤中，结直肠癌占79.5%（35例），其中达比加群组30例（30/34，88.2%，结肠25例，直肠5例）、华法林组5例（5/10，50%，结肠4例，直肠1例），具有统计学差异，两亚组患者的胃癌发生率亦有显著差异，分别为2.9%（1/34）、50%（5/10）。其余3例肿瘤分别为壶腹部肿瘤及肾癌、黑色素瘤转移至GI。

恶性肿瘤导致MGIB患者自服用抗凝药物至发生MGIB的时间短于非恶性肿瘤组（.1d：.0d）。亚组分析显示，达比加群组患者亦存在时间差异(.9d：.9d)，而华法林组患者则不存在差异(.9d：.8d)。达比加群组和华法林组患者自服药至恶性肿瘤导致MGIB的时间间隔无差异，其中两组患者中在服药4月发生MGIB的比例分别为55.9%（19/34）和10%（1/10）。

绝大多数恶性肿瘤所致的MGIB表现为慢性失血（63.6%），急性、亚急性的比例分别为15.9%和11.4%；显性失血的比例为65.9%（呕血23%，便血40.9%，黑便22.7%），不明原因消化道出血的比例为34.1%（大便潜血阳性4.5%，血红蛋白下降20.5%，症状及血红蛋白下降6.8%，症状及大便潜血阳性2.3%）。

与服用华法林的患者相比，服用达比加群的患者更易表现为便血（50.0%：10.0%），表现为慢性失血的比例较低（55.9%：90.0%）。恶性肿瘤导致MGIB时更易表现为慢性失血，此结论适用于所有患者及服用达比加群、服用华法林的患者。

恶性肿瘤所致MGIB患者中，住院及入住重症监护室（ICU）的比例分别为81.4%和25.6%，平均住院时间为10.1d，2例行急诊内镜治疗，1例行急症手术，33例需要输血，没有患者死于肿瘤相关的MGIB。达比加群组和华法林组患者、恶性肿瘤所致MBIB和非恶性肿瘤所致MGIB患者在住院率、平均住院日、ICU入住率、输血量、需要内镜和手术干预等方面均无显著差异。

综上所述，该研究为第一个应用原始资料，研究因应用DOACs及VKAs诊断消化道肿瘤的大规模队列研究，该研究表明对于该类患者，1/12MGIB的病因是恶性肿瘤，提示我们在该类患者中出现MGIB时，需想到消化道恶性肿瘤可能，应及时完善胃肠镜检查以免漏诊，并引起高度重视。

原文标题：MajorGastrointestinalBleedingisOftenCausedbyOccultMalignancyinPatientsReceivingWarfarinorDabigatrantoPreventStrokeandSystemicEmbolismFromAtrialFibrillation。

编辑：张跃奇

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