急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合

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年1月，由中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会编写的《急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识（年）》一文发表于《中国中西医结合杂志》，本文从中西医结合的角度对急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）的液体复苏、药物治疗、内镜治疗、外科和介入治疗时机的选择、中医辨证论治等方面进行了深入研究和讨论，现对该共识进行解读。

一、病因

1、中医病因和病机

其病机主要责之于“热”、“瘀”、“虚”、“郁”，治疗以“止血、消瘀、宁血、补血”为治疗大法，其病机特点为“火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；血脉瘀阻，血不循经”。

2、西医病因

3、流行病学趋势

（1）上消化道出血的发病年龄呈上升趋势。

（2）消化性溃疡出血比例下降，主要是十二指肠球部溃疡减少。

（3）高危消化性溃疡出血检出率增加，总体病死率无明显下降。

（4）内镜诊治率更高，治疗措施更合理，及时止血措施效果更佳。

二、西医诊断与鉴别诊断

1、静脉曲张性上消化道出血

该病患者一般有慢性肝病、肝硬化或静脉曲张性出血的既往病史，查体及实验室检查提示有腹水、脾功能亢进、凝血功能及肝功能异常等。

2、其他疾病

某些呼吸道或口咽鼻腔部等消化道以外的部位出血，或服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物内脏和血制品等)可引起粪便发黑，需结合病史及专科检查进行排除。

3、鉴别途径

（1）上消化道出血明确病因的主要手段是内镜检查，应在出血后24h内尽快进行。

（2）高危征象的患者(如住院期间有心动过速、低血压、血腥呕吐物或者血性鼻胃吸出物)的患者，应在初始复苏和血流动力学稳定后在12h内进行紧急内镜检查。

（3）内镜检查的同时，应准备好内镜下止血的器械和药物，以及应对突发病情变化的抢救设备和药物等。

三、中医辨证施治

1、急性出血期

口服止血药物，云南白药粉、白及粉、化瘀止血散等。

2、内镜检查时

可镜下喷洒止血散、白及粉、炮姜灰、乌贼骨、微米大黄炭等止血药物。

3、出血的静止期及恢复期

可辨证给予中药汤剂口服，能够改善患者症状，提高临床疗效，缩短住院天数。

（1）胃热炽盛证，三黄泻心汤加减。

（2）肝火犯胃证，龙胆泻肝汤加减。

（3）瘀血阻络证，化血丹加味。

（4）肝胃阴虚证，茜根散加减。

（5）脾不统血证，归脾汤加减。

（6）气随血脱证，独参汤或参附汤加减。

（7）可辩证配合使用康复新液、云南白药、紫地宁血散、一清胶囊、龙胆泻肝丸、归脾丸、参附注射剂等。

四、西医药物治疗

1、入院评估

（1）危重患者：生命体征监测，立即进行液体复苏，包括生理盐水、平衡液和血制品。

（2）失血量较大时，可输入胶体扩容。血红蛋白70g/L可作为输血的指征。

（3）记录呕血、黑便和便血的频次和总量，定期复查血常规与血尿素氮。

（4）存在气道阻塞的患者：气道开放，必要时实施人工通气支持，不提倡应用无创通气。

（5）内镜检查前：GBS危险分层，确定为低危者(GBS评分0～1分)不需要早期内镜检查，也无需住院。

（6）行内镜时，应用改良的Forrest分级判断是否需要内镜下止血治疗。

（7）再出血风险评估：GBS评分和RS评分。

GRS评分表

（积分≥6分为中高危，＜6分为低危）

RS评分表

（积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危）

2、抑酸药物

（1）危重患者尽早使用质子泵抑制剂(PPI)抑酸治疗。

（2）内镜检查前应用PPI，可改善出血病灶的内镜下表现，减少内镜下止血的需要。

（3）内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级的溃疡、内镜止血效果不佳和(或)服用抗血小板药物、NSAID者，应给予静脉大剂量PPI72h，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注。此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。

（4）低危患者，可采用常规剂量PPI治疗。

3、止凝血药物治疗

不推荐止血药物作为ANVUGIB一线药物使用。

（1）凝血功能障碍患者：输注冰冻血浆的同时，进行血栓弹力图监测引导下的成分输血，并给予氨甲环酸补充纤维蛋白原。

（2）服用维生素K拮抗剂者：停用维生素K拮抗剂，并纠正凝血功能障碍，咨询心血管病专家。

（3）血流动力学不稳定者：推荐应用维生素K，静脉应用凝血酶原复合物，若没有可用新鲜冰冻血浆。

（4）不建议对血小板计数正常的服用抗血小板药物患者输注血小板。

4、血管活性药物使用

对经过液体复苏但血流动力学仍不稳定患者，可适当选用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素、生长抑素、奥曲肽。

五、内镜下止血治疗

1、应用条件

（1）内镜下止血应作为非药物治疗的首选。

（2）Forrest分级Ⅰa～Ⅱa级的出血病变：患者血流动力学稳定后24h内进行，高危患者应在12h内进行。

（3）消化性溃疡有血凝块(Forrest分级Ⅱb)，在血凝块清除后，若确定底部有活动性出血(Forrest分级Ⅰa、Ⅰb)，或无活动性出血的裸露血管(Forrest分级Ⅱa)，应接受内镜下止血治疗。

2、内镜喷洒药物和(或)注射治疗

（1）药物治疗无法有效地止血时，内镜下局部药物可作为暂时控制出血的有效治疗手段。

（2）喷洒的药物：云南白药、凝血酶粉、无水乙醇、去甲肾上腺素溶液、TC、矛头蝮蛇血凝酶等。

3、机械疗法

内镜止血夹、内镜下皮圈套扎术、OTSC内镜吻合夹系统等。

4、热疗法

（1）热止血钳：夹住出血血管，并对出血部位的血管进行电凝止血。

（2）氩离子凝固：适用于浅表弥漫性出血的止血，而不适用于喷射性出血。

（3）加热器探头：血管在机械压力和热的作用下，血液凝结，血栓形成，从而起到止血效果。

六、其他方式

1、介入治疗

内镜止血失败且急性大出血不能控制的患者应当及早考虑行介入治疗。

2、手术治疗

对经内镜检查及介入检查等仍未能明确诊断，或药物、内镜和放射介入治疗均失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查。

3、病因治疗

针对幽门螺杆菌阳性、凝血功能障碍、消化道肿瘤、应激、药物因素等病因治疗。

参考文献：

[1]刘畅,刘亚军.急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(年)[J].中国中西医结合杂志,,39(11):-.

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