松山论健黑便需禁食,还有华容道

事件回放：

故事1：王女士65岁，有糖尿病，年5月诊断急性白血病高危组。2个疗程低剂量小化疗后肺部真菌感染，3天持续便血，体质极虚，要求禁食禁水但遇矛盾：禁食、抗真菌的两性B都引起低血钾，喝米汤试探补充能量引起血糖超高。持续低钾、出血需禁食、缺乏有效的抗真菌治疗共同影响，终至感染性休克、疾病进展。

故事2：小张18岁男，身高厘米、体重90斤。2月前双下肢出血、关节疼痛、腹痛诊断过敏性紫癜（腹型），腹痛便血开始禁食，出血好转，但稍有进食腹痛、便血再起，继续禁食近半月余便血虽止仍腹胀，进食则加重。11月初，持续一月余间断禁食致体重直降20余斤，虚弱而坐轮椅就诊。

松山医话：

1、胃肠大出血

食管、胃肠道直至肛门直肠的管道统称为消化道，任何部位的血管破裂出血称为消化道出血，表现为呕血和黑便。呕血是消化道出血后经胃吐出的血液，在胃中与胃酸起反应会呈咖啡色；便血是出血后经胃肠道向下排出的血液，其中的红细胞含有的铁元素在肠道起化学反应形成黑色的硫化铁，形成黑色糊状或柏油状黑便，而接近直肠肛门的出血是鲜红色血便。

胃肠血管破裂出血原因有：胃肠炎症、溃疡，或大量饮酒、肿瘤、免疫、结核、囊肿、息肉、血管病等诱发或加重了胃肠炎症、溃疡。此外，具有明显毒性和刺激性的肿瘤化疗药，通过血流循环到胃肠粘膜形成药物性损伤，也产生胃肠炎症、溃疡、出血。轻微或慢性出血不易察觉，严重大出血有头晕乏力、心慌心累等贫血症状。针对原因治疗才能有效控制出血，否则出血部位发生感染、病灶扩散，以及便秘腹胀、肠梗阻等肠道并发症。

2、禁食有利弊

禁食、禁饮是消化道出血的重要辅助止血手段，既防止食物直接刺激出血部位，也减少胃酸和胃蛋白酶等消化液的分泌和胃肠的蠕动带来的出血风险。禁食有利于止血但也有明显弊端：其一，营养得不到补充支持而引起营养不良、心肝肾等器官功能降低、体能不足，小张持续近一月禁食造成体重从90斤降至不足70斤，不能站立而身体极度虚弱原因在此。其二，诱发严重低血钾，而低钾威胁心脏正常功能和有节律的跳动，而也严重影响对严重真菌感染的药物应用，钾的体内代谢特点是：多吃多排、少吃少排、不吃也排，说明进食对血钾的重要性。

王女士抗真菌用药会降低血钾，进食才是补钾最好方式，却因禁食受到影响，面临禁食、纠正药物性低血钾、为补钾而进食，反过来又加重消化道出血，如此错综复杂的局面难以控制，最终感染性休克，与低血钾不能纠正、抗真菌力度不足有关。

3、困局苦思量

持续禁食、胃肠蠕动降低了胃肠吸收功能，导致的营养不良、体能降低非输液打针、外源性营养成份补给能解决。寻求禁食、病情、用药与治疗安全平衡，在当前选择有限时有待中医思维的参与。

中医对胃肠道出血有经典的辨证方药可循，益气摄血、清热凉血、滋阴清热是常法。中药汤剂具止血作用，与单纯的饮水还是有明显不同，但仍需审视禁饮与服用中药制剂的风险差别。建议试探性调整：传统中医对胃肠出血以脾胃治理为根本，在此基础上配合止血功效中药，观察胃肠对服药的耐受性和反应。通常的中药是每日服药3次，但危重急症、出血风险较大时应调整为少量频服，即每1～2小时微量服药以观察。避免过热、过烫的中药制剂造成胃肠出血部位的刺激而诱发出血，给可能的病情意外预留应对空间，如果腹部不适、胀满而又不能排除出血活跃的情况，或暂缓中药以观察等待为主。

（华西都市报第25期-11-10）

刘松山

成医院/医院

血液科主任、主任医师、四川省名中医

新浪微博：四川医院血液科刘松山

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