上消化道出血该如何选择药物

治疗药物分类

01抑酸剂

对急性胃、十二指肠黏膜损害引起的出血，首选抑酸剂。临床常用PPI和H2R拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内pH。

02生长抑素和其类似物

生长抑素是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。常用药物包括生长抑素和其类似物奧曲肽(octreotide)。生长抑素是由14个氨基酸组成的肽类激素，半衰期短(2~3分钟)，起效快，15分钟后可达稳态血药浓度，对全身血液循环的影响较小。少数患者可出现恶心、眩晕、面部潮红，慢速注射或调整滴注速度可减少不良反应的发生。奥曲肽是由8个氨基酸组成的环形多肽，具有与天然生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然抑素长30倍。奥曲肽皮下注射后30分钟可达峰值浓度，血浆半衰期为90~分钟，静脉注射半衰期稍短。不良反应与生长抑素类似，注射局部可出现红肿、疼痛、针刺或烧灼感。

03血管加压素及其类似物

血管加压素(VP)通过与分布于血管平滑肌上的VP受体结合，收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门静脉及其侧支压力，可明显控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多，包括诱发冠状动脉痉挛、血栓形成、高血压、心肌梗死等严重的心脑血管并发症，还可因水钠潴留引起稀释性低钠血症。特利加压素又称三甘氨酰赖氨酸加压素，是一种新型的人工合成的长效血管加压素类似物，本身无活性，在体内经氨基肽酶作用，脱去其N末端的3个甘氨酰残基后，缓慢降解为有活性的赖氨酸加压素。特利加压素经静脉给药后约30分钟可在血浆中检测到有生物活性的赖氨酸加压素，半衰期为5~10小时，副作用小，对心脏无影响。

治疗药物选用

01非静脉曲张出血的治疗

首选：药物与内镜联合治疗。在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI加生长抑素加抗菌药物(加血管活性药物)联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症的发生率及病死率。

02静脉曲张出血的治疗

金标准：安全的血管活性药物联合内镜治疗。其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物。静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗。内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。内镜介入治疗方法包括内镜下曲张静脉套扎术及硬化剂治疗等，是防治门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血的重要方法，可明显降低急性出血的死亡率。

生长抑素及其类似物是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要和首选药物。

使用方法为：

①生长抑素首剂μg静脉推注，而后以μg/h的速度持续静脉滴注24~48小时，前24小时内宜每隔6小时追加静脉推注μg。出血期间，若停药时间超过30分钟，应追加静脉推注μg。

②奥曲肽首剂50μg静脉推注，而后以25μg/h的速度持续静脉滴注，或每隔6~8小时静脉推注μg，总量达~μg/d，最大时总量可达0μg/d。

生长抑索和奧曲肽的疗效相当，治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的总止血率达73%，短期止血率达90%，优于血管加压素，且对全身血液循环的影响较小，全身性不良反应较少见。

VP用于治疗门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血已有近40年的历史，由于疗效确切、价格便宜，迄今仍是治疗急性曲张静脉破裂出血的一线药物之一，止血成功率为40%~60%。由于不良反应发生率高且严重，现VP的使用已有所减少，多作为生长抑素类药物治疗效果不佳时的联合用药。用法为0.2~0.4U/min持续静脉滴注12~24小时，如奏效可减剂量，再用8~12小时停药；如无效可在严密监测下提高剂量至1.0U/min滴注，但冠状动脉痉挛、心肌梗死等严重心脑血管反应明显增加；如停药或减量过程中再出血，可恢复至出血前的剂量。为减少致命性不良反应，VP常与硝酸酯类合用，具体用法为静脉滴注VP的同时给予硝酸甘油舌下含服0.5mg，每30分钟1次，连续6小时；或以不超过0.2μg/(kg?min)的速度静脉滴注，止血率可达78.5%，而并发症大大减少。

由于VP的不良反应限制了其应用，近年来有研究以理化性质更为稳定、副作用有所减小的血管加压素衍生物如特利加压素等代替VP。使用方法为首剂2mg静脉推注，以后每4~6小时静脉推注1mg，连续使用24~36小时。特利加压素治疗门脉高压症曲张静脉出血的疗效与生长抑素类药物相近，24小时内止血有效率可达60%~80%。特利加压素还适用于已服用过非选择性β受体拮抗剂后的急性出血，内镜介入(套扎或硬化)治疗前给予特利加压素静脉推注，能明显增加套扎及硬化治疗的安全性。

03抗感染药物的治疗

常使用肠道不吸收或很少吸收的抗革兰阴性菌药物如喹诺酮类药物等，包括选用诺氟沙星或环丙沙星0.8~1.0g/d，分2~3次口服。由于喹诺酮类耐药菌株逐渐增多，且在急性曲张静脉出血时不宜口服药物治疗，近年来多提倡采用第三代头孢菌素类药物静脉给药替代喹诺酮类口服，可给予头孢曲松1g/d，静脉推注。现认为静脉使用头孢曲松预防晚期肝硬化曲张静脉出血伴发感染的疗效优于口服诺氟沙星。预防性抗生素使用的疗程尚有争议，由少于3天至7~10天不等，应视患者的肝功能状况和出血情况而定，也有人提倡住院期间维持使用。

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文章来源于众多药理学期刊

参考十二五规划教材人民卫生出版社第八版《药理学》、第四版《临床药物治疗学》、科学出版社第四版《药理学》、《药物毒理学》等教材

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