肝病与消化道出血韩英教授血管活性药物应用

肝硬化失代偿期患者年死亡率可达20-57%，而门脉高压所致的消化道出血是其死亡的主要原因。消化道出血，除了我们所熟知的胃底食管静脉曲张破裂外，还有以非食管静脉曲张出血为表现的门脉高压性胃病、门脉高压性肠病、痔静脉曲张和胆道静脉曲张。对于门脉高压，血管活性药物是降低其压力的重要手段。

非选择性β受体阻滞剂（NSSB）

通过分析文献得出，NSSB显著降低门静脉压力和曲张静脉内压力，用于食管静脉曲张出血（EVB）的一级及二级预防。

NSSBvs.内镜下套扎（EVL）:两者预防首次出血效果相当。

α1受体阻滞剂

卡维地洛可降低门静脉压力，研究发现卡维地洛联合内镜套扎与单用内镜套扎相比，前者长期治疗效果更佳：出血率更低，腹水更少，MELD评分更低，Child-Turcotte-Pugh评分更低。

卡维地洛vs.EVL:卡维地洛一级预防效果与EVL效果相当，死亡率无差异。

卡维地洛vs.NSSB:两者二级预防相当，卡维地洛降压效果更显著且持久：短期降幅大，长期效果更佳，整体效果显著。但尚无足够明确证据支持卡维地洛取代NSSB。

血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

ARB对降低门静脉压力无叠加作用，反而增加肾衰竭风险，目前不主张积极使用。

缩血管类药物

特利加压素:维持肝脏灌注，改变循环动力。

奥曲肽:显著改善门脉高压性胃病内镜下表现,止血率显著优于奥美拉唑。

不同缩血管活性药物效果对比：特利加压素、生长抑素、奥曲肽治疗急性静脉曲张出血效果相近，总体疗效无显著差异。

那么对于缩血管类药物优选策略如下

以控制出血为主要治疗目标：不同药物基本等效；以兼顾治疗大量腹水为目标：特利加压素（指南推荐）

总结：

1、非选择性β受体阻滞剂：一级/二级预防，指南推荐

2、α1受体阻滞剂：一级/二级预防，有待研究

3、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：不推荐使用

4、缩血管类药物：急性出血控制，综合优选

原来肝硬化消化道出血还有这么多药物可以用来降压，话说回来，卡维地洛不是用来治疗高血压么？？？肝硬化出血的病人该怎样用呢？？？

那，肝硬化消化道出血的病人只用药物治疗就可以吗？？？

甘灿

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