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病案分析99TcmRBC消化道出血
文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(07):-.
作者：罗亚平
单位： 中国医学科学院、北京协医院核医学科
引用本文:罗亚平.99Tcm－RBC消化道出血显像阴茎显影一例[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07.
Increasedpenileuptakein99Tcm-RBCgastrointestinalbleedingimagingLuoYaping
DepartmentofNuclearMedicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing,China
CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(07):-.
患者男，11岁，间断便血1周，为深色不成形便，伴腹痛，Hb进行性下降，由(正常参考值～)g/L逐渐降至98g/L，急诊予禁食、抑酸、补液、止血等治疗。99Tcm－RBC消化道出血显像结果如图1所示。
图1消化道出血患者(男，11岁)99Tcm－RBC显像图(从左至右依次为2、5、10、20、30min和22h)。自注射后2min开始连续前后位平面采集至30min，并在注射后22h行延迟显像。前位图像(A)示，心血池、肝、脾、腹部大血管、双肾正常显影；自2min起，在相当于盆腔底部处见异常摄取增高区(红箭头示)，随时间延长形态无明显变化；自20min起，膀胱逐渐显影(蓝箭头示)，22h膀胱显影最清晰。后位图像(B)亦可见膀胱显影(蓝箭头示)，在相当于盆腔底部处隐约可见异常摄取增高区(红箭头示)，但没有前位图像清晰
患者有明确的消化道出血病史，并且伴有Hb明显下降，而在99Tcm－RBC消化道出血显像中，在盆腔底部也有阳性发现(图1红箭头示)。这就是出血部位吗？是乙状结肠出血、直肠出血、还是回肠出血？首先，消化道出血显像只能定位出血部位，不能判断出血原因，所以要考虑的是病变定位。平面显像在定位诊断上的确有缺陷，由于前后脏器的重叠(如横结肠与十二指肠和空肠起始部的重叠、乙状结肠和回肠的重叠)，有时甚至不易鉴别出血部位是小肠还是结肠。因此，在消化道出血显像中连续采集多个平面的图像尤为重要，一方面可以通过采集多个时相提高消化道出血的检出率，因为出血可能是间断性的；另一方面可以通过观察阳性显影区是否有移行并出现肠管的形态特征来判断是否是消化道出血；此外还可以通过肠腔中放射性移行的部位和形态辅助定位出血点。
在出血点的定位上，SPECT/CT无疑能够提供更加准确的信息，并且比平面显像阳性率更高，有时甚至可以辅助判断出血原因，如由明显的消化道肿瘤导致的出血。但SPECT/CT的采集方式和时间点也是值得探讨的问题，1次SPECT/CT耗时约10min或更长，如果在平面显像有阳性发现后行SPECT/CT检查，此时SPECT/CT定位的部位可能已经不是出血点了[1]。
本例中，通过平面显像已能得到较为明确的判断。在2、5、10min图像中，可见摄取增高区位置靠下(图1红箭头示)，初看似乎在盆腔底部。如果确实在盆腔里，那么需考虑直肠、乙状结肠、较低位的回肠出血。自20min起可见膀胱逐渐显影(图1蓝箭头示)，在30min和22h图像中较清晰，而先前的异常摄取增高区位置明显低于膀胱。根据解剖学知识，男性中腹膜在膀胱和直肠间移行反折，形成直肠膀胱陷凹，这是腹膜腔的最低部位，而回肠、乙状结肠都是腹膜内位器官，解剖位置不会低于膀胱；只有直肠中下段是腹膜外位器官，解剖位置会较膀胱略低。再比较前后位图像可见，该异常摄取增高区在前位图像显示清晰而在后位图像显示不清，由于体部软组织对γ射线的衰减，可判断该异常摄取增高区位于前部，因此可除外直肠出血。
但是，还不能据此除外消化道出血或消化道异常摄取，还需考虑到1种少见情况：如果存在腹股沟疝(特别是儿童常见的斜疝)，而嵌顿到阴囊中的肠管又出现出血，那么可能会出现类似部位的异常摄取。不过腹股沟斜疝常见的并发症是嵌顿、绞窄，出血比较少见。更重要的是，消化道出血显像的判读有4要素[2]：(1)连续采集图像中新出现局灶性摄取增高区；(2)随时间摄取逐渐增高；(3)摄取增高区有移行；(4)定位于肠道。在本例中，该异常摄取增高区并不随时间延长而产生改变，甚至到22h时也未出现移行，因此可除外消化道出血。
那是什么原因导致的该部位异常摄取？该患者为男性，而该部位明显低于膀胱且位置靠前，因此考虑该异常摄取源于男性生殖系统。事实上，Wahl和Lee[3]早在年便对该现象进行了报道，他们在对6例男性、19例女性消化道出血的患者行99Tcm－RBC显像的过程中发现，6例男性都出现了生殖器官不同程度的摄取，其中2例摄取程度比较高；并指出男性生殖器官的这种异常摄取可能会与直肠和乙状结肠出血相混淆；而女性患者会阴部也可有轻度摄取，但程度较轻，不易造成误判。此外，鉴于6例男性患者都没有性功能障碍，这种摄取被认为是由于阴茎间断充血导致的。此后国外有学者[4]将99Tcm－RBC显像用于男性勃起功能障碍的研究。由此可见，男性阴茎的摄取是对本例盆腔底部出现99Tcm－RBC高摄取灶的合理解释。除此之外，99Tcm－RBC作为血池显像剂，在睾丸或阴茎的血管瘤上也会有类似的摄取表现[5]，但摄取的形态有别于正常阴茎，而且需有相应病史支持。
作为消化道出血非特异性的显像剂，99Tcm－RBC在核医学多种检查中都有应用，如肝血池显像、心室显像等，因此需结合显像剂的显像原理和分布特性分析出现异常摄取的原因。在99Tcm－RBC消化道出血显像中，异位脾、胰腺假性囊肿(伴有出血)、血肿、肝血管瘤、扩张的腹主动脉、异常形态的肾脏、肠道缺血、静脉曲张、子宫肌瘤、正常胆囊(肾功能衰竭时)等都是文献[2,6]报道过的假阳性原因。
99Tcm－RBC消化道出血显像的诊断灵敏度约为93%，其最低可探测到0.05～0.20ml/min的出血[2]。本例未发现消化道出血部位的原因可能是因为检查时已无活动性出血。之后该患者行99TcmO4-异位胃黏膜显像，发现在右下腹部有持续的异常摄取，并且位置固定(图2红箭头示)，考虑Meckel憩室。
图2消化道出血患者(男，11岁)99TcmO4-异位胃黏膜显像图。可见心底、肝、脾、腹部大血管、双肾、膀胱正常显影，并见胃正常显影(蓝箭头示)；右下腹部可见摄取增高区，随时间延长，高摄取部位的位置、形态及程度均无明显变化(红箭头示)
该患者的确诊过程提示：核医学的检查依靠各种不同的显像剂，而每种显像剂都有其特性，掌握其分布和代谢特点及各种组织和病变对其的摄取机制，是理解并运用好核医学检查手段的基础。
