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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治老问题,
来源：胃肠病学
作者：柏愚李兆申
年底，《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》以及中华医学会消化内镜学分会共同讨论和制订了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（年，南昌）》，（下文简称为“指南”）。现就急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）临床诊治重点进行解读。
“指南”的重点
1.更新了ANVUGIB的临床流行病学信息。近年来有多项关于ANVUGIB的发病率、死亡率的临床报告。一项包括93项临床研究的系统评价显示，ANVUGIB年发病率为（19.4～57.0）/10万，发病后7d内再出血率为13.9%，病死率为8.6%，提示尽管ANVUGIB的诊治技术发展迅速，但全球范围内死亡率仍无明显下降，这可能与欧美国家患病人群平均年龄较大，合并症较多有关。与之相反，我国ANVUGIB患者的平均年龄较欧美国家年轻10～15岁左右，且病因以消化性溃疡为主，全身合并症以及基础情况较好，因此我国患者的预后也相对较好，死亡率较低。
2.补充我国ANVUGIB的病因学资料。关于ANVUGIB的病因，国外有大量研究报道，这对预判可能的病因、制订诊断策略、选择治疗方案均大有帮助，而我国既往的大宗病例报道数量极少。年一项研究报道了近10余年来我国例上消化道出血患者的病因情况，发现消化性溃疡、急性胃黏膜病变、恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张等为我国最常见的上消化道出血病因，可见虽然质子泵抑制剂（PPIS）等抑酸剂的使用日趋广泛，但消化性溃疡导致的上消化道出血发生率仍居高不下。
3.重新评估留置胃管的价值。既往对上消化道出血患者常留置胃管以便观察出血情况，但近年来发现，留置胃管可能对静脉曲张性出血造成不利影响，也给患者带来明显不适，不能准确判断患者是否需行内镜治疗。由于胃内血凝块难以被胃管吸出，留置胃管无法有效改善内镜检查的视野，也难以改善患者的预后。因此此次指南不建议常规留置胃管。
4.细化输血时机。上消化道出血患者的输血时机一直有较多争议。一项国际多中心大样本随机对照研究万比较了两种不同输血策略的疗效，一组采用限制性输血（血红蛋白＜70g/L时输血，目标值为70～90g/L），另一组采用开放性输血（血红蛋白＜90g/L时输血，目标值为90～g/L），结果发现无论是静脉曲张性还是非静脉曲张性出血，限制性输血组患者的再出血率和病死率均低于开放性输血组，预后亦显著好于开放性输血组。因此，并非所有上消化道出血患者均需要输血，应严格把握输血时机。
5.重视内镜诊治前辅助用药。内镜下止血是上消化道出血的重要治疗手段，但是如患者胃内有大量积血，可对止血造成较大影响。一方面视野不清，导致操作时间延长，且止血效果不确定；另一方面，大量的血凝块可增加操作时误吸的风险。国内外学者对红霉素在急性上消化道出血患者内镜检查前的使用价值进行了多项高质量研究。一项meta分析结果显示，在内镜下止血前使用红霉素（50mg，内镜止血前30min静脉输注）可显著减少胃内积血量，改善内镜视野，且不良事件无明显增加。因此对严重大出血或急性活动性出血患者，在排除禁忌证后，必要时可使用红霉素以提高内镜下止血的效果。
6.强调合理选择内镜技术止血。内镜止血方法以药物局部注射、热凝止血和机械止血为主，这几种方法各有优缺点。药物注射简便易行，但对高危溃疡的治疗效果较差，且再出血率较高；热凝止血的效果可靠，但需要一定的设备和技术，且出现穿孔等并发症的风险较高；机械止血是国内外应用均较广泛的止血方法，但对某些特殊部位的病灶难以操作。大量高质量临床研究表明，在注射治疗的基础上，联合热凝或机械止血可进一步提高止血效果，但我国临床实际情况并不理想。一项纳入超过例消化性溃疡出血患者的全国流行病学调查研究发现，高危溃疡患者的比例较高，占所有溃疡出血患者的43.4%，但我国高危溃疡患者接受内镜治疗的比例却明显偏低（5.2%），只有5%不到的ForrestIIb级溃疡患者接受内镜下止血，且很多患者仅接受注射治疗却并未采取联合治疗，而根据国内外相关指南意见，这类高危溃疡患者应尽早接受联合内镜治疗，否则再出血风险将明显升高。由此可见，目前我国各消化内镜中心的治疗方案差异较大，治疗水平参差不齐，今后还需进一步加强消化性溃疡出血内镜下止血治疗的规范化培训，让更多的高危溃疡患者能及时接受内镜治疗，以降低再出血率和手术率，提高救治成功率。
