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【资料分享】上消化道出血u000B护
【资料分享】上消化道出血u000B护
一般指数小时内失血量超过ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，致使周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。
上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引发的出血，和胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。
上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过ml或占循环血容量20%。临床表现呕血和（或）黑粪，常伴血容量减少，致使周围循环衰竭，危及生命，是常见的临床急症。
病因：a：上胃肠道疾病b：门静脉高压c：上胃肠道邻近器官或组织的疾病d：全省性疾病
上胃肠道疾病：a:食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤。
胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜伤害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。
空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。
门静脉高压：可引发食管、胃底静脉曲张破裂出血。
肝硬化：各种病因引发肝硬化
门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。
上胃肠道邻近器官或组织的疾病：
胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。
胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。
其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
全身性疾病：
血液病：白血病、ITP、血友病，DIC等
尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。
血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。
结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE等。
应激性溃疡：败血症、休克等引发的应激状态。
急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等。
临床表现：上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。
主要表现为：a：呕血和黑粪b：失血性周围循环衰竭c：发热d:氮质血症e：贫血
呕血与黑粪：呕血黑粪是上消化道出血的特点性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门一下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪。出血量大而速度快可因血液反流入胃一起呕血
失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血经常产生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过ml且速度快者，可引发头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动、如果不及时医治，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神委靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。
发热：大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C,延续天。
缘由可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，致使体温调理中枢功能障碍。失血性贫血、其他如无并发肺炎等。
氮质血症
肠性氮质血症是指：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引发血中尿素氮浓度增高。周围循环衰竭致肾血流量和肾小球过滤下落。肾功能衰竭：休克时间太长致使肾功能衰竭。
实验室及其他检查：a：实验室检查b:内镜检查c:X线钡剂检查d：其他方法
实验室检查：测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有没有活动性出血；判断医治效果及协助病因诊断。
内镜检查：出血后小时内经济内镜检查，可以直接视察出血部位取得病因诊断，同时对出血灶进行止血医治。
X线钡剂检查：对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。其他：同位素扫描检查、选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影、吞线实验。
诊断要点：根据病史、症状、和体征，结合实验室检查及其器械检查，多能明确诊断。
需注意：a：有没有和适用某些药物致粪便变黑。b：呕血与咯血的鉴别。c：有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及时发现还没有排除的黑粪。d：肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。
医治要点：采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和医治失血性休克；给予止血医治，同时进行积极的病因诊断和医治。
补充血容量、止血：a：药物止血医治b:3腔或4腔气囊管压迫止血c:内镜直视下止血
护理评估：a：病例评估b:身体评估c：实验室检查d：心理社会资料
病史评估：详细询问呕血或（和）黑便的缘由、产生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。
出血量评估：大便隐血阳性提示出血量5ml/d；黑粪-出血量ml以上。胃内积血量达-ml时可致呕血；不超过ml时，一般不引发全身症状，如超过ml，临床即出现急性周围虚幻衰竭的表现。
身体评估：生命体征：对心率、心律。脉搏、血压、呼吸、体温邓的监测。必要时心电监护。
精神和意识状态：有没有京城疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚者昏厥。
皮肤和甲床色泽：皮肤和甲床色泽如果，肢体温暖还是湿冷，周围ie静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。
实验室及其他检查要点：监测血象，特别注意织红细胞的变化，血清电解质的变化有没有血尿素氮增高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态。心理社会资料：患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对医治的要求。有没有紧张，恐惧或悲观、懊丧等心理反应，特别是慢性病或全省性疾病致反复出血者，有没有对医治失去信心，不合作。
护理诊断：体液不足、与消化道大出血有关。活动无耐力、与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险、与误吸、窒息、创伤与血液反流入。气管或3腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变和心输出量减少，与出血致使血容量减少有关。知识缺少有关病因和防治的知识。恐惧与健康遭到威逼有关。
护理计划及评价：a：体液不足b:活动无耐力c:有受伤的危险
体液不足：与上消化道出血有关、病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象。
护理措施：a：休息和体位b:医治护理c:心理护理d：密切视察病情变化e:3（4）腔气囊管护理f：饮食护理
休息与体位：大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。
医治护理：建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充，血容量及各种止血医治。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过量、过快而引发急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引发高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。视察医治效果及不良反应。准备好急救用品、药物。
心理护理：抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、医治措施。常常巡查，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。
密切视察病情变化：根据病情一般每30min至1h丈量生命体征一次，准确记录出入量，应保持每小时尿量30ml。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是不是停止。必要时进行心电监护。
视察中出现以下情况提示出血未止：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质淡薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未改良，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下落，织红细胞计数赤血增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮延续或再次增高。门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。
3腔气囊管的护理：插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，视察出血是不是停止，并记录引流液的性状、色彩及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以避免被肠道吸收使血氨增高引发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续视察24小时，未在出血可斟酌拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以日为限，继续出血者可适当延长。
饮食护理：食管胃底静脉曲张破例出血、急性大出血恶心、呕吐者应禁食。少许出血无呕吐者才可进温凉、平淡流食。出血停止后渐改成营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少许多餐，后改成正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后天渐进高热量、高纤维流质。限钠和蛋白质摄取，避免粗糙、坚固、刺激性食品，应细嚼慢咽，避免损伤曲张静脉而再次出血。
评价：生命体征稳定，脱水症消失。出血停止。
活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关，病人能叙述取得足够休息，及保证安全的要点。逐步增加活动耐力。
护理措施：休息、安全、生活护理
休息：精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少许出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。
安全：轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便：但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者:坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改成在床上排泄。重症患者应多巡查，并用床栏加以保护。
生活护理：限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。
评价：休息和睡眠充足。活动时无晕厥、摔倒等意外产生。活动耐力增加或恢复至出血前的水平。病情稳定后，逐步增加活动量。
有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或3（4）腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关。
目标：保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。
护理措施：呕吐时，协助患者将头侧向一边，避免窒息或误吸。
留置3（4）腔气囊管理间：
a:定时丈量气囊内压力，小时放松牵引，放气数分钟。b:定时做好鼻腔，口腔的清洁，以防误吸c:密切视察昏迷病人有没有突发呼吸困d:避免烦躁或神志不清的患者试图拔管。e：床边置备用品，以便紧急换管。
评价：病人无窒息或误吸产生。食管胃底粘膜无糜烂、坏死。
健康教育：帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、医治知识，以减少再度出血的危险。饮食指点公道饮食是避免上消化道出血诱因。注意生活起居要有规律;劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指点下用药，勿自我处方;避免长时间精神紧张，过度劳累。患者及家属应学会初期辨认出血征象及应急措施。
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