临床营养园地空肠营养改善胃窦毛细血管扩

空肠营养改善胃窦毛细血管扩张症相关的上消化道出血一例报道

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医者：干部科孙东升

正文

胃窦毛细血管扩张症是一种少见疾病，是导致难治性消化道出血的重要原因，其有效治疗手段相对缺乏，多数情况下很难根治。以下报道一例病人在需要鼻饲喂养时置入空肠营养管，偶然发现空肠营养显著改善了胃窦毛细血管扩张症引起的消化道出血。给今后此病的临床治疗提供了新思路。

关键词:空肠营养；幽门后喂养；脑梗死；帕金森病；胃窦毛细血管扩张症；消化道出血。

目的：回顾分析了1例近期诊治的胃毛细血管扩张症患者评价空肠营养对改善胃窦毛细血管扩张症引起的胃出血。

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患者，男，86岁，已婚，离休干部。间歇性黑便3年，为柏油样便，伴胸闷、乏力、头晕等不适，经胃镜确诊为“胃窦毛细血管扩张症”，先后使用制酸、止血、保护胃粘膜等药物治疗，但患者仍反复出现黑便伴重度贫血，曾多次输血治疗。入院前1年因为脑梗塞出现失语伴肢体活动障碍，加上原有帕金森病的基础疾病，逐渐出现吞咽困难。既往有2型糖尿病、高血压病和骨质疏松伴腰椎压缩性骨折病史。入院查体：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压：/70mmHg，贫血貌，双肺呼吸音清，可闻及少量湿性罗音，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛或反跳痛，肠鸣音3-4次/分。血常规：红细胞计数3.36×/L,血红蛋白73g/L。入院后因饮水呛咳，自主进食困难，给予置入空肠营养管进行空肠营养。使用肠内营养剂持续灌注，辅以胰岛素泵控制血糖。患者营养状况改善，大便逐渐转黄，隐血试验转阴，血红蛋白逐渐上升至94g/L，胃出血情况好转。

2

胃窦毛细血管扩张症是一种血管形成异常的疾病，起因可能与遗传因素有关。需要与郎-奥韦综合征（遗传性出血性毛细血管扩张症）鉴别，郎-奥韦综合征多有遗传病史，结合胃镜可确诊。本病例并无明显遗传病史，可排除。胃窦血管扩张症在年由Jabbari首次报道，可分为点状和条状两型[1]，内镜表现为扩张的血管呈红色条纹状沿黏膜皱襞顶部向幽门集中，即条状胃窦血管扩张(stripedgastricantralvascularectasia，S-GAVE)，因其外观类似西瓜皮上的条纹，故也称西瓜胃(watermelonstomachWS)。同年Lee等报道了点状胃窦血管扩张(punctuategastricantralvascularectasia，P-GAVE)，内镜表现为扩张的血管是大小一致的红点，弥漫性分布于胃窦部。本病多见于女性和老年人，多数患者年龄＞70岁，是一种引起老年人难治性消化道出血的罕见疾病[2]。由于老年人血管壁弹性减弱、黏膜缺血及退行性病变，最终导致黏膜下静脉长期处于慢性梗阻状态，毛细血管前括约肌功能丧失，导致毛细血管扩张。据研究，在所有上消化道出血中胃窦毛细血管扩张症大约占2%[3]，胃窦毛细血管扩张症的主要临床表现为长期消化道隐性出血，严重者时可以出现黑便或呕血，长期或反复的消化道出血可以导致贫血。胃窦毛细血管扩张症可在胃镜直接观察下明确出血部位及出血原因,还可经胃镜进行治疗[4]，对于病灶较大者,目前仍首选外科胃窦切除术治疗。雷明芳[2]等对50例上消化道出血病例的治疗进行分析研究，找到明确出血灶共47例(94%)，未找到明确出血灶有3例(6%)，经盲目胃切除术，总止血成功率为94%，治愈率为94%(47/50)，病死率为6%(3/50)。

国内外报道在粘膜下注射聚多卡醇结合内镜下使用氩气喷凝，并结合钛夹止血，可以取得较好疗效[5,6]。也可以借助射频消融或冷冻消融技术[7]。对于难治性的胃窦毛细血管扩张伴出血病人，考虑其病因可能与自身免疫功能异常有关，也有报道使用环磷酰胺注射取得明显疗效的[8]。虽然胃窦毛细血管扩张症的手术疗效肯定且可避免以后再次出血。但是由于手术创伤较大，死亡率高，一般不作为首选。本例患者内科保守治疗效果极差，而且年龄大，体质差，根本无法耐受手术治疗。

脑梗死是我国较为常见的心脑血管病之一[9]，其发生机理与颈动脉粥样硬化有关[10]，并发症主要是肢体功能障碍、说话障碍或吞咽困难。借助神经系统的代偿能力，部分情况下上述肢体功能障碍会自行恢复[11]。急性期的吞咽困难使用冰刺激等方法能够取得明显疗效[12]。而对于合并有帕金森病的病人，特别是到了疾病的中晚期，往往出现强直、运动迟缓等症状[13]，常规的治疗办法很难纠正吞咽困难，管饲治疗是维持正常营养状态、减少肺部并发症的最佳选择。相对于传统的鼻胃管喂养，使用鼻肠管的幽门后喂养方式在减少吸入性肺炎等并发症上有很多优势[14,15]。本例病人在传统的抑酸、止血、保护胃粘膜等治疗未取得明显疗效后，经空肠营养管进行幽门后喂养，避免了胃与食物的直接接触，从而减少了胃窦毛细血管出血，大便隐血试验逐渐好转，提示使用空肠营养适合难治性胃窦毛细血管扩张症患者。特别是当同时患有脑梗塞、帕金森病等疾病时，这些患者长期卧床，并常伴有吞咽障碍，容易发生吸入性肺炎等并发症，空肠营养既能保证日常营养供应，又能最大程度减少上述并发症，还可以作为胃窦毛细血管扩张症患者的有效治疗手段。

图1鼻肠管置管术后腹部X线摄片

栏目小编：周茜茜杨燕

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