肝硬化患者需担心消化道出血

对于肝硬化患者，有一颗“定时炸弹”很容易被忽略。那就是会在食管、胃底等处发生静脉血管曲张，不知道什么时候就有破裂的风险，而患者对此却毫无察觉。随着病情的进展，静脉血管曲张程度会越来越严重，当这些曲张静脉“浮出”食道或胃的表面，一旦因为某些原因，比如被一片小小的硬物如鱼刺、虾壳等刺破、划伤，就可能引起消化道大出血，病人立即出现呕血、便血、黑便，一次出血量可达上千毫升，严重的会在短时间内出现晕厥、休克等症状。如果抢救不及时，患者极有可能因消化道大出血而死亡，这是内科最常见危重急症。

故肝硬化患者建议定期胃镜检查：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，建议每2年胃镜检查一次。对有小静脉曲张的患者，建议每1年胃镜检查一次。对于失代偿期肝硬化患者建议每半年或一年检查一次了解静脉曲张的发生及进展情况，对有可能出血的地方做内镜治疗，进行一级预防，这样可以降低大出血风险。

日常生活中，肝硬化患者的饮食应细软易消化，避免食用粗糙、坚硬及辛辣的食物以免引起静脉破裂大出血，注意忌酒。冬季应注意保暖，预防血管收缩加重出血风险。如有发烧情况,应慎用口服的退烧药,如退烧片（APC）或感冒通等.还应避免突然用力过猛,避免剧烈咳嗽,避免过分劳累。

一旦肝硬化患者在家中突然呕血、便血，应立即采取急救措施，首先让患者平躺头偏一侧，以保持呼吸道畅通，防止血液或血块流入呼吸道造成窒息，同时安慰好患者，保持放松。家人立即拨打，争取急救时间。

急性出血期治疗

药物治疗：血容量恢复，降低门脉压力药物（血管加压素、特利加压素、生长抑素及其类似物）抗菌药物、质子泵抑制药物。

内镜治疗：内镜套扎、组织粘合剂或硬化剂治疗。

三腔二囊管压迫止血

经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）

外科手术

急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大，需进行二级预防。对于未进行二级预防的患者，1-2年内再出血率高达60%，病死率达33%。二级预防措施包括药物治疗（普萘洛尔及卡维地洛：控制静息心率较基础心率降低25%，或静息心率达50-60次/分）、内镜治疗、外科或放射介入治疗。二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血5天后开始二级预防治疗。

三、非急性出血期治疗

轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C级或红色征阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔及卡维地洛：控制静息心率较基础心率降低25%，或静息心率达50-60次/分）预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜。

中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔及卡维地洛：控制静息心率较基础心率降低25%，或静息心率达50-60次/分）或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL。

备注：手术治疗1.经颈静脉肝内门体分流（TIPS）：适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者，肝功能基础较好，childpugh评分B级以内，其创伤小，能显著降低门脉压力，有效控制出血，有效率95%-99%，且不影响以后肝移植手术。其缺点是术后易发生肝性脑病，支架易堵塞，肝脏灌注不足，肝功能下降。

2.分流术：包括全门体静脉分流（即门体分流、脾肾分流、肠腔分流和脾腔分流）部分性（限制性，即上述各种分流口限制在8mm以下）和选择性减压（选择性远端脾－肾分流、冠状静脉－下腔、冠状静脉－左肾静脉分流术）。分流手术后门静脉压力降低，从而可防止胃食管静脉再次破裂出血。但分流后由于肝血供减少以及门体分流，故肝性脑病发病率明显上升。选择性远端脾肾分流（DSRS）可选择性地降低脾肾区的压力，且保留了脾脏，并保持肠系膜上静脉的肝灌注血流。肝性脑病发生率低于其他分流手术。3.断流术：通过手术阻断门静脉与体静脉之间的循环，以达到治疗出血目的。包括：经胸食道下端曲张静脉缝扎术，经腹胃底曲张静脉冠状静脉缝扎术，胃底贲门周围血管阻断术，食道下端横断术，直视下胃冠状静脉栓塞术，联合断流术。与分流术相比，断流术操作简单易行，由于不降低门静脉压力，可保证肝脏的门静脉血供不易出现术后肝损及肝性脑病，但是术后再出血发生率较高。

4.肝移植：在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人，其合并门静脉高压通过药物及内镜治疗仍有反复发作的胃食管静脉曲张出血，移植后可使门静脉压力恢复正常。但在我国作为常规手段还有一定困难。

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