MDT简讯上海长征医院胰胆肿瘤多学科

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年05月16日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第22次研讨会—胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）专场，会议由普外科邵成浩主任、影像科萧毅副主任、消化内科曾欣教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生，此次会议还邀请到欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）顾问委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组（CSNET）组长、医院陈洁教授做学术讲座。会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由陈洁教授主讲《年ENETS年会精彩内容解读》，第二部分为五例不同类型的神经内分泌肿瘤的治疗讨论，陈洁教授全程参与并提出了专业的诊治意见。

神经内分泌肿瘤是一种罕见的肿瘤，可以发生于身体各个部位，目前国内发病率逐步增高，欧洲国家对此肿瘤的研究始于上世纪90年代，并成立了代表神经内分泌肿瘤诊治领域最高水平的国际学术组织—欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS），每年三月举办年会，至今已是第13届，国内学者对该肿瘤的研究起步较晚，但近年来随着国内一批致力于神经内分泌肿瘤诊治与研究的同道的不懈努力，ENETS年会上出现了越来越多的来自中国的声音。从最近三年ENETS年会接受的中国摘要数量来看，年仅有8篇，年增加至16篇，今年多达40篇，数量为历年之最。为了让更多的年轻的医生对神经内分泌肿瘤治疗有进一步的认识，同时也让神经内分泌肿瘤患者得到更加规范化的多学科协作的治疗，我院胰胆肿瘤MDT团队举办了此次pNEN专场研讨会。

　　　　

会议现场

第一部分：学术讲座

医院陈洁教授《年ENETS年会精彩内容解读》

陈洁教授此次参加第13届ENETS年会，从多张学术课件的照片中，总结出集萃的52页PPT课件，对年ENETS年会精彩内容进行了解读，涵盖了国际上对NEN领域尚待解决的问题、一些新的观点、新的治疗理念及方法、尚有争议的领域等。一、NEN领域尚待解决的问题：陈洁教授从临床和基础两大方面进行的总结，临床方面，如多大的肿瘤需要手术治疗？针对不能手术的患者如何降期？针对伴有骨转移的患者是否需要减瘤？如何进行跟踪随访？如何采取合适的术后治疗？采取何种合适的治疗顺序？生存质量如何评估等；基础与转化研究领域陈洁教授总结为八个字：山重水复、晨曦微露。如生物标记物-NETest对肿瘤的疗效、预后预测的问题，虽有前景，但价格昂贵，尚难广泛应用于临床。二、病理学角度如何区分神经内分泌肿瘤（NET）G3和神经内分泌癌（NEC）G3及不同的治疗策略，G3NEN治疗策略制定时需要考虑的因素等；三、神经内分泌肿瘤的异质性较强，存在原发灶与转移灶分级不一样的问题，从而对临床活检策略产生影响，如对于首诊时已有同时性转移的病灶建议对转移灶进行活检，术后异时性复发转移的病灶也需要再次活检等；四、外科治疗方面主要针对NEN出现肝脏并仅限于肝脏转移患者是否需要肝移植，国际上部分学者认为年龄小于60岁，原发病灶已切除，仅局限于肝脏的转移，Ki67＜10%，且肿瘤在6个月内稳定的患者，肝移植可使生存获益，但亦有学者持反对意见，如其缺乏前瞻性研究与其他综合性治疗的生存期的对比，其移植的标准亦缺乏前瞻性对比研究；五、神经内分泌肿瘤药物治疗：今年年会上无新药临床研究试验结果公布，主要总结了目前已有药物如生长抑素类似物-长效奥曲肽、兰瑞肽，抗血管生成药舒尼替尼及mTOR抑制剂依维莫司治疗中存在的一些问题及解决方案。如抗血管生成药物、mTOR抑制剂等靶向药物的继发耐药解决办法—再引入，即当抗血管生成药或mTOR抑制剂出现继发耐药时，可间换使用1到2种其他药物，然后再重新使用抗血管生成药或mTOR抑制剂，可能再次获得疗效。六、年欧洲神经内分泌肿瘤学会年会（ENETS）上来自中国的声音：流行病学方面，中国医学科学院肿瘤研究所乔林教授团队：胰腺及直肠是中国GEP-NEN患者最常见的发病部位，并且其诊断时肿瘤的分期和分级较发生于胃或其他部位NEN更低；病理学研究方面，医院虞先濬教授团队：中国pNET患者使用ENETS分期在对病人的预后预测方面优于AJCC分期；内科治疗方面，医院陈洁教授团队：长效奥曲肽与舒尼替尼对分化好的晚期GRP-NET患者疗效与欧美接近；中国患者对舒尼替尼与依维莫斯两个靶向药物的标准剂量耐受性较差，不良反应率较高；外科治疗方面，我院邵成浩教授团队：针对外科极具争议的临床问题即小于2厘米的无功能胰腺神经内分泌肿瘤是否需要手术切除进行了多中心回顾性研究，指出部分小于2厘米的肿瘤依然会发生转移，需要外科手术切除。

最后，陈洁教授还与大家一起分享了医院神经内分泌肿瘤多学科诊治团队的成功经验。

第二部分：病例讨论

（一）、普外四科汤靓主治医师《胃泌素瘤伴肝转移一例》

病史介绍：患者为49岁女性，年09月14日因“中上腹痛伴腰背部胀痛半月”入院。既往有“十二指肠溃疡”病史1年余，“奥美拉唑”口服治疗。-09-01查胃镜：“慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠多发溃疡；-09-09查上腹部增强CT：胰体尾稍低密度影，考虑胰腺体尾部Ca；肝脏多发占位，考虑转移灶可能性大；肝内小囊肿；入院后查CEA、CA19-9、CA均正常范围。胃泌素＞pg/ml。-09-15胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球部多发溃疡（H1期）；-09-16上腹部增强MRI：1、胰尾部胰腺癌伴肝脏多发转移；2、左肾血管平滑肌脂肪瘤。-09-16查PET-CT示：胰尾部占位伴FDG摄取增高，考虑恶性肿瘤；肝脏多发病变（未见异常放射性摄取），考虑转移可能。

治疗经过：-09-18在全麻下行胰体尾脾脏切除术+肝脏减瘤术。术后病理：胰体尾神经内分泌瘤，G3，倾向于高增值活性的神经内分泌肿瘤，胰周淋巴结（2/3）见癌转移。Ki67（局部25%）。术后四周始给予皮下注射lanreotide（兰瑞肽）mg/14d。-11-19复查腹部CT平扫示肝脏转移瘤较前进展，数量增多，于-11-19、-01-07行TAE治疗二次，-03-12复查上腹部CT增强示肝脏转移灶较前无明显缩小，稍进展，-03-16行肝转移灶射频消融术，-05-11复查上腹部CT示：肿瘤较前无明显进展，但有新发病灶。

多学科讨论：诊断考虑为分化程度相对好的高增殖活性的功能性的胰腺神经内分泌肿瘤，胃泌素瘤。针对神经内分泌肿瘤肝转移的介入治疗应选择TAE，因其对铂类化疗药物不敏感，针对该肿瘤的系统性药物治疗应分为两方面，一方面抑制肿瘤细胞的分泌功能，应采用生长抑素类似物，如长效奥曲肽、兰瑞肽等；另一方面抑制肿瘤生长，建议使用替莫唑胺+卡培他滨方案化疗，同时影像学随访的同时，建议定期复查血清胃泌素，复查电子胃镜。

（二）、普外四科汤江涛医师《无功能pNET术后肝、骨多发转移1例》

病史：患者为49岁男性，因“体检发现胰腺占位2月”于-4-22入院，-4-23腹部B超：胰尾部实性占位，考虑Ca。磁共振平扫+增强：胰腺体部占位，考虑神经内分泌肿瘤可能，淋巴瘤待排。CA、CA、CEA均正常范围。

治疗经过：于-04-24行胰体尾+脾切除术，术后恢复好，于-5-6出院。术后病理：胰腺神经内分泌肿瘤（NETG2），Ki67增值活性为18%，胰周淋巴结（0/4）。免疫组化：CgA（+），NSE（+），Ins（-），Som（-）。术后未予其他治疗，定期随访，-3-27复查CT未见异常，-2-11复查上腹部MRI发现肝内多发转移。-03-07外院行第一次TACE（奥沙利铂（艾恒）mg+碘油10ml）治疗。-04-21MRI：肝内多发转移，较-2-11稍好转，小网膜囊肿大淋巴结。-04-30外院行第二次TACE（奥沙利铂50mg+碘油6ml+微泵奥沙利铂mg）治疗。-04-21MRI：肝内多发转移瘤，较-01-16增大，小网膜囊肿大淋巴结。-06-08在外院行第三次TACE（奥沙利铂mg+碘油5ml）治疗。-8-11MRI：肿瘤明显缩小。-8-28在外院行第四次TACE治疗。-11-15MRI：较-8略缩小。-12外院行第五次TACE。-03-16MRI、-04-14CT示肝脏转移瘤较前进展。-04-28来我院就诊行SRS检查：胰腺神经内分泌肿瘤术后，肝胃间隙肿块，肝内多发转移灶，右股骨上端骨髓转移，生长抑素受体均高表达。

多学科讨论：该患者为无功能性G2胰腺神经内分泌肿瘤术后两年发生肝多发转移，由于胰腺NETS原发灶与转移灶异质性的存在，故建议对肝脏转移灶进行穿刺活检，选择体积较大的转移瘤，如穿刺的病理报告示Ki67仍＜20%，可选择分子靶向治疗，如舒尼替尼、依维莫司等，如活检回报Ki67＞20%，则建议选择化疗，方案可选择替莫唑胺+卡培他滨。可同时予唑来磷酸抑制转移瘤对骨质的破坏。

（三）、普外四科冀蒙医师《胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移行原发灶切除+肝转移灶减瘤术后进展1例》

病史：患者为53岁女性，因“右上腹疼痛7天”入院，CEA、CA19-9、CA均正常范围。-03-09增强CT：胰腺体部恶性肿瘤伴肝脏多发转移。-03-10增强MRI考虑胰腺体部肿瘤伴肝脏多发转移，考虑神经内分泌瘤可能大。

治疗经过：于-03-23全麻下行胰体尾脾脏切除术+肝脏减瘤术。术后病理：胰腺神经内分泌肿瘤（NETG2），脾脏及淋巴结未见转移（0/3），Ki67（5%阳性）。肝脏结节：考虑肝转移性胰腺神经内分泌瘤，Ki67（30%阳性）。-04-29上腹部增强CT：肝脏多发转移瘤，较前明显进展，右侧大量胸腔积液伴肺不张。-05-11第二次入院，于-05-12行TACE（碘油8ml+奥沙利铂mg+表柔比星30mg）。

多学科讨论：该患者原发病灶与转移病灶Ki67不同，故分级应以高者为准，即诊断考虑分化程度好的高增殖活性的胰腺NETG3，一般神经内分泌肿瘤较少引起种植播散性转移，其胸水考虑为手术相关性可能大，建议行胸腔积液穿刺送脱落细胞检查，该患者肿瘤术后一月内进展如此迅速，考虑其生物学行为侵袭性较强，治疗建议采用替莫唑胺+卡培他滨全身化疗，同时配合TAE治疗。

（四）、普外四科朱洪旭医师《十二指肠乳头神经节细胞副神经节瘤一例》

患者为45岁男性，.12.30-.01.05因“发现十二指肠乳头肿物”入院。高血压病史2年，安博诺1粒/天。查Hb99g/L。CA19-9、CA、CEA正常范围，上腹部增强CT：未见明确占位性病变。超声内镜：十二指肠乳头肿大，表面溃疡，覆盖白苔。超声内镜见十二指肠乳头一低回声占位，26*14mm，界清，回声欠均匀。活检提示粘膜慢性炎症反应，其中见极少量细胞核大，深染，并可见核仁。考虑患者十二指肠乳头占位性质不明确，倾向于良性/低度恶性病变，建议随访观察。三月后复查超声内镜：十二指肠乳头肿大，表面可见片状糜烂，覆白苔。超声内镜下见十二指肠乳头低回声占位，大小约26*16mm，位于粘膜下层，边界清楚，内部回声欠均匀。患者自觉进食后出现腹胀，以进食油腻食物后为著，于-04-13再次入院要求行手术治疗。.04.15行保留幽门的胰十二指肠切除术，术后病理：十二指肠乳头神经节细胞副神经节瘤。胰周淋巴结（2/7）见瘤转移。Ki67（5%阳性）。

多学科讨论：广义的神经内分泌肿瘤包括两大类，神经型及上皮型，后者即所谓的胃肠胰神经内分泌肿瘤，前者指起源于副神经节的肿瘤，如肾上腺来源-嗜铬细胞瘤，肾上腺外来源-交感神经和副交感神经，通常以部位命名，该患者年纪轻，有高血压病史，故术后应继续监测其血压变化，可进一步佐证其诊断，该肿瘤好发于成年人，十二指肠壶腹周围区，通常表现为消化道出血，梗黄少见，影像学及内镜表现无特异性，治疗主要采取局部切除+区域淋巴结清扫，术后放化疗无明显临床受益，绝大部分术后可长期生存。该患者术后主要为密切随访，无需其他特殊药物治疗。

（五）、普外四科刘安安主治医师《胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移一例》

患者为45岁女性，因“反复腹泻4年余”入院。为水样泻，每日数十次，与进食无关。查K+3.1mmol/L，Ca2+3.14mmol/L，P0.91mmol/L，CA、CA、CEA、AFP处于正常范围。腹部超声胰体尾54*32mm低回声，内见少许血流信号。胰尾淋巴结回声21*18mm。胰胆管不扩张。肝右前叶8*7mm低回声，界清，回声欠均匀。颈部超声甲状旁腺（-），甲状腺右侧数枚无回声灶，界清，较大者1.3*1.3mm。淋巴结（-）。腹部MRI（-03-04）：胰腺形态体积未见明显改变，见两枚类圆形肿块影，胰体者长6cm，T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，增强后见边缘明显强化，内部呈不均匀强化，胰尾者长2.2cm，平扫同胰腺，可见内部点状致密影，增强后可见延迟强化；肝右叶及尾状叶见类圆形异常信号影，较大者长径1.5cm，T1W1呈低信号，T2W1呈稍高信号，增强后可见环状强化。PET-CT胰腺体部见一长径5.7cm囊实性肿块，内见软组织密度影；胰腺体尾部见一长径2.1cm等密度肿块，内见点状致密影；肝脏右叶及尾状叶见软组织密度影，较大者长径1.4cm；胰腺及肝脏病灶均未见FDG摄取异常增高。EUS+FNA胰体部巨大囊实性占位，大小5.4*4.6cm，胰尾部囊实性占位，大小约2.4*2.6cm.EUS穿刺病理：少量胰腺腺泡细胞及坏死出血组织。-3-16行胰体尾脾切除+肝尾状叶切除+右肝转移灶切除术。术后病理：神经内分泌肿瘤G1伴肝转移，免疫组化，CgA(+)，syn(+)，NSE(+)，CD56(+)，CK7(-)，CK8(+)，CK18(+)，CK19(-)，CEA(-)，CA19-9(-)，PR(+)，CD99(-).原发灶及转移灶Ki-67均1%。术后至今腹泻症状缓解。

多学科讨论：该患者以腹泻为首发症状，次数多、水样泻、与进食无关，结合术后病理考虑为功能性的胰腺神经内分泌肿瘤G1伴肝转移，Ki67＜1%，手术已完整切除肿物，故后续治疗可暂时不考虑。但患者术前血钙水平高，应行甲状旁腺激素检查，术后应复查血钙水平+甲状旁腺激素，以排除MEN-1可能。

通讯员：陈军陈丹磊

年5月16日

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