肝性脑病与微生物

肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是以各种严重肝脏疾病所致的代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症,以神经精神症状为主,临床表现为意识障碍、行为异常、昏迷,出现病理反射、血氨升高、特征性脑电图异常(高幅慢波),HE的这些异常临床表现的程度和范围很广(高利民,冯义朝,王恬,王建馗,)。

HE的发病机制非常复杂,迄今为止尚未完全阐明,但目前已经提出了一些颇有说服力的假说,其中比较突出的是氨中毒假说。大量的证据表明,氨中毒是诱发HE的一个重要因素,高氨血症是导致HE的关键原因之一,降氨是治疗HE的有效手段(段志军,王爱红,)。氨对神经系统具有明显的毒害作用,在CNS中,星形胶质细胞负责氨代谢,将谷氨酸和氨转变为无毒的谷氨酰胺。血氨浓度升高时,星形胶质细胞合成谷氨酰胺量增加,而谷氨酰胺的大量积累使得线粒体通透性改变,影响细胞的能量代谢和呼吸,从而损伤星形胶质细胞,进而导致GABA能神经传递紊乱(Albrecht,)。

正常人血氨主要来源于胃肠道、肾脏及骨骼肌生成的氨。其中胃肠道每日产生的氨达4克,是氨进入身体的主要门户,占机体产氨总量的90%。胃肠道的氨大约74%来自通过血循环弥散至消化道粘膜的尿素,再经细菌分泌的尿素酶分解而形成。而定植于胃黏膜的幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)能够产生尿素酶,将胃中的尿素分解成氨和二氧化碳(李广鉴,)。一项对60名肝硬化患者(根据病情严重程度分为三级,各20人)和20名非肝硬化患者的研究表明,不管是实验组还是对照组,Hp阳性患者的血氨水平明显高于Hp阴性患者,并且随着HE严重程度增加,血氨水平不断升高。进行Hp清除治疗后,血氨水平明显降低(Abdel-Hadyetal.,)。其他研究者也发现类似现象(王良静,蔡建庭,陈涛,吕宾,姒健敏,;Demirtürketal.,)。但也有研究表明,Hp阳性的肝硬化患者Hp清除治疗后血氨水平并没有显著变化(Chen,S.-J.etal.,)。尽管这方面的研究仍有争议,但是Hp很可能是肝硬化、HE的诱因之一的观点持有人占多数。

减少肠道有毒物质的产生和积累,是治疗HE的重要手段。口服抗生素抑制肠道内产生尿素酶的细菌的生长;口服非吸收双糖如乳果糖、乳梨糖等益生元,调节肠道内pH,促进乳酸菌,双歧杆菌等益生菌的生长;或者服用微生态调节剂,直接补充益生菌,调节肠道微生态平衡,都是当前HE治疗的有效方法(邱德凯,;涂传涛,王吉耀,)。一项对轻微HE患者的随机双盲安慰剂对照组实验显示,用B.longum和寡聚果糖治疗可以改善患者的认知功能(Malaguarneraetal.,)。国内研究也发现微生态制剂思连康及复合乳酸菌胶囊——聚克治疗都能改善轻微HE患者的认知状况(李睿等,;刘建生等,)。但这些益生菌改善认知的具体机制目前仍不清楚,可能与抑制有害微生物产生的毒性物质氨、硫醇等有关(Malaguarneraetal.,)。

尽管Hp感染和HE之间、益生菌和HE的认知状况之间的因果关系尚难以确定,大量证据表明,微生物与HE之间确实关联密切,即HE患者的大脑病变及其认知和行为改变可能由共生微生物改变引起(李睿等,;刘建生等,;Malaguarneraetal.,;Verduetal.,),因此,在HE治疗中







































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