病例分享银鹏飞替格瑞洛在高龄消化道

病史资料

　　患者，男性，86岁，因黑便，不成形，约mL，不伴腹痛、腹泻，无胸痛、胸闷、气短等不适来我院消化科就诊，停阿哌沙班5天后行胃镜及肠镜检查，镜检及病理诊断为结肠黑变病，结肠息肉伴出血并行电切术。术后2天出现心悸、胸闷、心前区不适，CTn-I1.45ng/mL，Pro-BNPpg/mL，考虑为ACS、AF，并于年12月17日转入我科。

　　患者冠心病20余年，心律失常、阵发房颤6年，腔隙性脑梗5年。年8月始服阿哌沙班2.5mgBid，至入院前。胆结石、胆囊切除术10余年、直肠息肉内镜切除术6年，否认高血压、糖尿病史。

体格检查

　　查体：T36.3℃，P70次／分，R22次／分，BP/65mmHg，神清，睑结膜发白，全身未见出血点，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率64次／分，律不齐，偶可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：Hb81g/L（一月前g/L）；血生化：肝、肾功、血糖、血脂、凝血功能均正常；CTn-I1.45ng/mL，Pro-BNPpg/mL；ECG：房颤律，HRbpm，未见ST-T改变；UCG：左心房大，LVEF60％。初步诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，心律失常（阵发性房颤），心界扩大，心衰Kilip2级；结肠多发息肉伴出血，结肠镜切术后；重度贫血。

　　给予患者吸氧、卧床、禁食、静脉营养，质子泵抑制剂静滴、凝血酶口服。硝酸酯泵入、他汀（立普妥40mg）、β-受体阻断剂、曲美他嗪，氯吡格雷＋低分子肝素双抗。患者Crusade及Grace评分均为高危，因此我科初步决定给予患者保守治疗。

病情演变

　　患者12月18日出现反复胸痛、出汗，嘱患者高枕卧位，查BP90/50mmHg，SpO％，HRbpm；ECG：房颤律BPM，V1～V4T波高尖，ST抬高，化验：CTn-I31.6ng/mL，CKu/L，CKMB.7ng/mL，MYO.5ng/mL，Hb75g/L；

　　12月19日，患者急性左心衰，BP70/40mmHg，HRbpm，SpO％；多巴胺8μg/(kg·min)，维持血压/50mmHg；可达龙泵入33mL/L，HRbpm；心活素（重组人脑钠肽）4.2mL/h泵入；呋塞米40mgIV。家属强烈要求行急诊PCI，给予患者替格瑞洛mg顿服，造影检查患者LM钙化，中段狭窄30％，LAD钙化，发出处％闭塞，LCX钙化，开口狭窄95％，RCA近段、远端狭窄70％，三支病变，LAD为罪犯血管，拟行PCI。置入IABP，行反搏支持（如图）。

　　术后给予患者低分子肝素iuq12h、替格瑞洛90mgbid、西洛他唑mgbid、硝酸酯3mg/h泵入、立普妥40mgqd、倍他乐克缓释片23.75mgqd、曲美他嗪20mgtid、呋塞米20mgbid、螺内酯20mgqd，一周后查体，ECG：窦性心律，HR70次／分，V1～V4QS；UCG：左室节段性运动异常，LVEF41％；血常规：Hb84g/L；便潜血（＋）；CTN-I2.8ng/mL，pro-BNPpg/mL。患者10天后出院，一月后随访，ECG示窦性心律，HR60次／分，V1～V4QS，UCG：左室节段性运动异常，LVEF45％；血常规：Hb95g/L；便潜血（－）；CTN-I0.15ng/mL，pro-BNPpg/mL。

病例讨论

　　急性心肌梗死和消化道出血均为内科的急危重症，危及患者生命。随着急性心肌梗死规范化抗栓、溶栓治疗及PCI术中抗血小板药物的应用，消化道出血风险明显增加。一旦急性心肌梗死合并消化道出血，病死率会明显增高。因此ACS合并消化道出血，在药物的选择上必须慎之又慎。

　　替格瑞洛为非前体药物，不需要肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，起效迅速。可与P2Y12受体可逆性结合，抑制作用取决于血药浓度。停药后，对血小板聚集的抑制效应随着血浆浓度的降低而减弱。西洛他唑可以抑制血小板及血管平滑肌内磷酸二酯酶活性，从而增加血小板及平滑肌内cAMP浓度、发挥抗血小板作用及血管扩张作用。西洛他唑口服mg对血小板体外聚集的抑制较相应量阿司匹林强7～78倍，且对消化道黏膜无损伤作用。对ACS合并消化道出血的患者，目前我中心使用替格瑞洛＋西洛他唑，取得较好的疗效。

点评

　　李田昌教授：这是个很复杂的病例。遇到这一情况，首先应评价消化道出血与ACS病情何者更为紧急。此病患合并心衰及急性心肌梗死，若不进行处理对患者会产生致命性影响，因此行急诊PCI术是正确的选择。考虑到患者之后生存质量，个人倾向于选择药物洗脱支架，但对后续治疗选用西洛他唑有些许顾虑。患者左主干刚刚开通，在合并分叉病变的情况下，低分子肝素联用西洛他唑疗效并不确切。此外，如果患者血流动力学稳定，建议行胃镜检查以了解患者消化道出血的具体情况，如果是暂时性出血，可以考虑给予患者标准抗血小板治疗。

　　王守力教授：本例患者由于合并心衰并发心源性休克，因此非常棘手。个人不建议轻易开通左主干。此外，术后是否适合选择替格瑞洛联用西洛他唑？西洛他唑作用机理与氨茶碱类似，虽然可提高细胞内cAMP浓度，但并不降低死亡率。有文献指出，阿司匹林＋氯吡格雷＋西洛他唑可以降低部分患者尤其糖尿病患者小血管病变预后再狭窄。但本例是86岁的高龄合并消化道出血患者，采用替格瑞洛＋西洛他唑＋低分子肝素三联抗栓，是否难以掌控？

　　银鹏飞教授：考虑本例患者消化道出血主因为下消化道息肉，且其心脏问题更致命，因此我们采取强抗栓方案，同时通过备血、跟家属充分沟通等方式作为患者消化道大出血的预案。

　　陈韵岱教授：需要指出的是，血栓弹力图除可以测血小板反应率，在出血倾向测试方面也具有很大优势。因此在处理方式选择上，个人赞同李田昌主任的意见。此外，鉴于最主要的目标是开通血流，应适当减少操作。由于患者存在消化道大出血风险，因此还应采取相应的预防措施。支架选择方面，个人倾向于裸支架。至于抗栓治疗方面，不应单纯比较不同药物的出血倾向，毕竟在出血这一体征上，患者自身因素更为关键。在我院，对于高龄、高出血风险的患者，术后一年内进行抗栓治疗的同时原则上加用胃粘膜保护剂，包括质子泵抑制剂。

　　吕树铮教授：急性心梗合并消化道出血，首先应确认是上消化道出血还是下消化道出血，就目前临床经验而言，合并下消化道出血极少致命，因此可以放心行PCI治疗。如果患者已经处于休克状态，我个人建议，除左主干病变外，尽量不要放支架。根据美国的一项研究显示，83％心梗死亡的患者残留狭窄不足70％，需放支架的概率比较低，只用抽吸导管把血栓抽出开通血管即可。此外，此类患者术后抗凝应尽量选用半衰期短的药物。

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