急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南部

ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4～57.0）／10万，发病后7d再出血率为13.9％、病死率为8.6％。

活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（＞0.5ml·kg-1·h-1），提示出血停止。由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管。（1）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。（2）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级（图1）。近期一项多中心研究显示我国的出血性溃疡中43.4％为高危溃疡（ForrestⅠa～Ⅱb级），但其中仅25.2％接受内镜下止血治疗。

图1出血性消化性溃疡的改良Forrest分级1A：ForrestⅠa级，喷射样出血；1B：ForrestⅠb级，活动性渗血；1C：ForrestⅡa级，血管裸露；1D：ForrestⅡb级，血凝块附着；1E：ForrestⅡc级，黑色基底；1F：ForrestⅢ级，基底洁净

ANVUGIB的治疗

应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图2。

止血措施

1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RAs），常用的PPIs针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床资料表明：（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率。（2）尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。（3）内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑（80mg静脉推注+8mg／h速度持续输注72h）可降低再出血率（0.9％比5.6％）。而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件；对于低危患者，可采用常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每天2次，实用性强，医院开展。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs（如埃索美拉唑）72h，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静脉输注，每日2次，3～5d，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合。对于ESD／EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPIs是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2次，2～3d后改为口服标准剂量PPIs，每日1次，疗程4～8周。

2.内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素（mg静脉输注），可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1∶肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip（OTSC）系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究。

3.止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。

4.选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。

5.手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。

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