急性支架内血栓形成合并严重出血1例

●病史

82岁女性，因"突发胸痛1.5小时"入院。

患者入院前1.5小时无诱因突发胸痛，伴胸闷、大汗、乏力，持续不缓解，无喘息、意识丧失、呕吐。

既往患高血压病4年，否认糖尿病、高血压病、冠心病家族史。否认吸烟史。

●体格检查

入院查体：血压/73mmHg，脉搏54次/分，心肺（-）。

●实验室检查

肌钙蛋白I（TnI）阴性。

●辅助检查

心电图

Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R、V7～V9导联ST段抬高0.05～0.3mv，Ⅰ、aVL、V1～V5导联ST段压低0.05～0.3mv，T波倒置（图1）（图2）。

超声心动图

射血分数（EF）63%，左室舒张末期内径（LVEDd）40.6mm。

冠脉造影

右冠状动脉（RCA）近段95%狭窄，前向血流TIMI2级；前降支（LAD）可见散在斑块；回旋支（LCX）开口、近段及远段50%～60%狭窄。

●诊断

入院诊断

冠心病

急性下后壁右室心肌梗死

心功能（Killip分级）I级

高血压病3级（极高危）

●诊疗过程

本例特点及临床策略

患者为高龄女性，急性下后壁右室心肌梗死，Grace评分分，高危，院内死亡风险11.1%，Crusade评分中危，出血风险8.6%。入院时距发病1.5小时，建议急诊介入治疗，拟处理RCA远段病变。

介入过程（一）

穿刺右桡动脉，予肝素U，选择MAC3.5指引导管，送1根BMW导丝通过RCA病变并至其远段，使用1枚2.0×15mm球囊（Sun）行预扩张,置入1枚3.0×16mm支架（Coroflex），使用1枚3.0×12mm球囊（Grip）行后扩张，复查造影血流TIMI3级（视频1）（视频2）。

介入过程（二）

返回病房3小时后，患者再发持续胸痛，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段抬高（图3），立即复查冠脉造影，结果：RCA远段%闭塞，考虑急性支架内血栓形成。穿刺右股动脉，予肝素U，选择JR4.0指引导管，送入普通造影导丝，使用血栓抽吸导管（Export）抽吸2次，抽出大块脂质物（图4）。IVUS提示支架内局部血栓形成、局部钙化及贴壁不良（图5：支架柱贴壁不良）（图6：最小支架截面积）。使用1枚3.0×12mm球囊（Sun）以14atm×10s扩张2次，血流恢复TIMI3级（图7：支架贴壁良好）（视频3）（视频4）（视频5）。

视频3

视频4

视频5

病情变化

返回病房,予替罗非班泵入（5ml/h），泮托拉唑静点。30分钟后患者左侧肢体酸痛，呕吐咖啡样物，2小时后面色苍白、出汗，血压88/52mmHg，复查血红蛋白82g/L，HCT23.4%。呕吐物潜血阴性，排除了上消化道出血的可能性，观察右股动脉穿刺部位也无血肿形成，此刻，考虑到病情变化迅速，高度怀疑腹腔内出血，立即完善床旁腹部超声：左肾上极见5.1×6.4cm囊实回声团块，脾脏上极见6.1×6.6cm不均匀回声团，腹盆腔见3.5cm积液（图8）。超声检查后行腹膜腔诊断性穿刺，抽出不凝固鲜血。超声及腹膜腔穿刺证实了存在腹腔内出血。

第3次返回导管室（入院后8小时40分）：完善右股动脉至降主动脉的造影检查，探查动脉出血部位，术中未见造影剂外渗，出血部位未探及。

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