每日病例上消化道出血

一梦的摘抄录:要防福中变，常在苦中练。患者男性，30岁，因“8h呕血2次、排黑粪1次”入院。8h前因大量饮酒后感上腹不适、恶心，先后呕血2次，为咖啡色，每次量约50ml，无带血块，排糊状黑粪1次，量约g，感到头晕、乏力、出汗，无意识不清，立即就诊我院。既往有胃溃疡病史，未规范治疗。体格检查　BP90/60mmHg，心率（HR）次/min，神志清楚，轻度贫血外观，四肢稍凉，心肺检查明显异常，腹部平软，中上腹部轻压痛，肠鸣音稍活跃5次/min。直肠指诊：指套退出染黑色粪质。辅助检查　粪OB阳性。急查血常规：Hb88g/L。凝血功能检测正常。初步诊断　急性上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？该患者的诊断和诊断依据是什么？答：（1）诊断考虑　急性上消化道出血：消化性溃疡待排，急性胃黏膜病变待排。（2）诊断依据　青年男性，急性起病，病程短，有大量饮酒史，以呕血、黑粪为主要表现，伴有头晕、乏力、出汗等外周循环不足症状，血常规示血红蛋白为88g/L，粪OB阳性。（3）出血量　患者无晕厥、黑蒙，考虑出血量中等。（4）出血原因　青年男性，否认消化道肿瘤家族史，既往有“胃溃疡”病史，未规范治疗，故考虑消化性溃疡可能性大；此次发病前有大量饮酒史，故也要考虑急性胃黏膜病变。呕血与咯血如何鉴别？答：（1）病因　呕血为胃肠系疾病所致，如消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、胃癌等；咯血多为呼吸道疾病所致，如肺癌、肺结核、支气管扩张。（2）出血前症状　呕血常有上腹不适、恶心、呕吐等；咯血常有胸闷、胸痛、咳嗽、喉部痒感等。（3）出血方式　呕血为呕出，有时喷射而出；咯血为咯出。（4）出血的颜色　呕血常为暗红色、棕色，有时为鲜红色；咯血为鲜红色。（5）血中混有物　呕血含食物残渣、胃液，咯血含痰、泡沫。（6）酸碱反应　呕血为酸性，咯血为碱性。（7）黑粪　呕血停止后仍可持续数日排黑粪；咯血一般无黑粪，若咽下的血液较多时可有黑粪。[插图]如何判断上消化道出血的出血量？答：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑粪混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑粪量判断出血量。临床上通常根据综合指标判断失血量的多少，如根据伴随症状、脉搏和血压、休克指数（心率/收缩压）等指标将出血量分为轻度、中度、重度出血。大量出血是指出血量在ml以上或血容量减少20%以上，急需输血纠正。进一步还需要做何种检查来完善诊断？答：完善血型、血交叉、乙肝及丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体等输血前准备、呕吐物OB、肝功能、肾功能、腹部B超、电子胃镜、13碳呼气试验等。动态监测血常规、凝血全套、尿素氮等指标。针对该患者的治疗原则有哪些？答：（1）一般治疗　床旁备吸引器，侧卧位防窒息、密切监测生命体征、临床表现及尿量变化，必要时行中心静脉压测定；密切观察呕血、黑粪情况，动态复查血常规、尿素氮等。（2）积极纠正循环血容量不足　迅速补充血容量，基本原则是先晶体后胶体。（3）降低胃内pH值　针对不同病因采用不同药物治疗方案。本患者出血的原因可能是消化性溃疡，应以质子泵抑制药降低胃内pH值为主。目前没有循证医学证据支持口服去甲肾上腺素或凝血酶可使得急性出血期患者获益，故不常规使用。（4）病因治疗　结合本患者的病情，待内镜检查明确病因后再拟定下一步方案，若确诊为消化性溃疡，应明确有无幽门螺杆菌感染，进行规范化根除幽门螺杆菌及抗溃疡治疗。该患者考虑可能的出血原因和依据是什么？答：患者青年男性，以呕血、黑粪为表现，粪OB阳性，血Hb88g/L，急性上消化道出血诊断可确立。出血原因考虑以下几种。（1）消化性溃疡　可能性大，因该患者为青年男性，近1年有不规则中上腹部闷痛，曾胃镜检查提示“胃溃疡”，未规范治疗。（2）急性胃黏膜病变　患者病前有大量饮酒史，故不能完全排除，需待电子胃镜检查以明确。（3）食管-胃底静脉曲张破裂出血　患者平素无酗酒史，也无慢性肝炎病史，查体无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征，可进一步行肝功能、乙型肝炎病毒标志物、B超等检查排除。（4）胃癌　胃癌破溃出血亦可表现为上消化道出血，但患者为青年男性，无伴消瘦、纳差等报警症状，待电子胃镜检查以明确诊断。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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