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非静脉曲张性上消化道出血的处理国际共识更
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导读
本文是对年版非静脉曲张性上消化道出血患者管理国际共识建议的更新，由国际多学科专家小组提出更新建议，内容涉及非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗前复苏和风险评估，内镜治疗，药物治疗，住院管理，二次预防等。
一、复苏、风险评估和内镜检查前的治疗
?A1：对于患有急性UGIB且血流动力学不稳定的患者，应启动复苏（推荐）。
?A2a：建议根据Glasgow-Blatchford评分对急性UGIB患者进行危险分级，评分≤1的为再出血、死亡风险极低的患者，这些患者也许不需要住院或接受住院后的内镜检查。
（等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票：是，76％；不确定/中立，18％；否，6％）
?A2b：不建议根据AIMS65评分对急性UGIB患者进行再出血或死亡风险分级，并由此决定患者是否需要住院或住院后是否需要内镜检查。
（等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票：否，％）
?A3：选择性置入鼻胃管，对预测病情有一定价值（与年共识相同）。
?A4：对于无基础心血管疾病的急性UGIB患者，建议对血红蛋白水平80gL的患者进行输血。
（等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票：是，75％；不确定/中立，为15％；否，10％）
?A5：对于有基础心血管疾病的急性UGIB患者，需要进行输血的血红蛋白阈值高于无基础心血管疾病的急性UGIB患者。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，占80％；不确定/中立，5％；否，15％）
?A6：对于接受抗凝剂（维生素K拮抗剂、DOACs）的急性UGIB患者，建议不要延迟内镜检查（不管是否进行内镜下止血治疗）。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO问题投票：是，％）
?A7：为了提高诊断率，内镜检查前不宜常规使用促胃肠动力剂（与年共识相同）。
?A8：临床和内镜指标示再出血风险低的急性溃疡出血患者。可于内镜检查后立即出院（与年共识相同）。
?A9：可考虑内镜检查前行PPIs治疗以降低病灶级别、减少内镜干预。但不应延迟内镜检查（与年共识相同）。
二、内镜治疗
?B1：拟定多学科处理方案，包括行内镜止血的内镜医师（与年共识相同）。
?B2：配备内镜紧急处理的医师组（与年共识相同）。
?B3：对急性UGIB患者，推荐行急诊内镜（24h内）。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，％）
?B4：低出血风险（底苔洁净或溃疡面有非凸起性红斑）者不推荐行内镜止血（与年共识相同）。
?B5：溃疡面有血凝块者。需冲洗使其脱落，并对病灶行适当治疗（与年共识相同）。
?B6：对溃疡面覆盖有血凝块者是否需行内镜治疗尚存在争议。虽然单独PPIs治疗可有效止血。但仍可考虑行内镜治疗（与年共识相同）。
?B7：高危征象（活动性出血或溃疡面有血管头）者建议行内镜止血（与年共识相同）。
?B8：单独肾上腺素注射不是最有效的措施。应联合其他内镜治疗方法（与年共识相同）。
?B9：各种内镜下热凝固法间无差异（与年共识相同）。
?B10a：对于有急性溃疡性出血高危征象的患者，建议采用热凝或硬化剂注射进行内镜治疗。
（等级：强烈推荐，证据质量低下。PICO是，94％；不确定/中立，6％）
?B10b：对于有急性溃疡性出血高危征象的患者，建议使用止血夹进行内镜治疗。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，94％；不确定/中立，6％）
?B11a：对于活动性出血性溃疡的患者，若无法使用内镜治疗或内镜治疗失败，建议使用TC-作为临时性止血方法。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，82％；不确定/中立，18％）
?B11b：对于活动性出血性溃疡的患者，不建议使用TC-作为单一治疗策略，而应使用常规内镜治疗（单一使用止血夹、单一使用热凝或联合止血夹、热凝进行治疗）。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO问题投票：是，12％；不确定/中立，12％；不，76％）
?B11：不推荐常规复查胃镜（与年共识相同）。
?B12：再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗（与年共识相同）。
三、药物治疗
?C1：急性溃疡出血者不推荐使用H2受体阻滞剂（与年共识相同）。
?C2：急性溃疡出血者不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽（与年共识相同）。
?C3：对于有出血性溃疡、有高危征象，且成功接受过内镜治疗的患者，建议静脉注射PPI（而非不治疗或注射H2RAs），再进行连续静脉输液。
（等级：强烈推荐，中等质量的证据。PICO投票：是，％）
?C4：对于出现溃疡性出血，且再出血风险较高的患者（即在内镜治疗后还需要接受3天的高剂量PPI治疗的患者），建议每天口服两次（而非每天一次）PPI，共计14天，之后减量至每天一次。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，95％；不确定/中立，5％）
?C5：患者出院后应每日口服一次PPIs。疗程根据患者的潜在病因而定（与年共识相同）。
四、住院期间非内镜和非药物治疗
?D1：低危患者可于内镜检查后24h内进食（与年共识相同）。
?D2：多数高危患者行内镜止血治疗后应留院观察72h以上（与年共识相同）。
?D3：内镜治疗失败者需行外科会诊（与年共识相同）。
?D4：若内镜治疗失败，医院可考虑采取经皮栓塞术作为手术替代疗法（与年共识相同）。
?D5：消化性溃疡出血患者应筛查H。pylori，阳性者应行根除治疗并确认效果（与年共识相同）。
?D6：急诊胃镜示H.pylori阴性者应行复查（与年共识相同）。
五、二级预防
?E1：有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者，NASIDs联合PPIs或单独环氧合酶-2（COX-2）抑制剂治疗，仍有再出血的风险（与年共识相同）。
?E2：有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者，推荐PPIs联合COX-2抑制剂以降低再出血风险，而非单独使用COX-2抑制剂（与年共识相同）。
?E3：接受小剂量ASA治疗的急性消化性溃疡出血者，如心血管并发症风险大于出血风险，应尽早恢复ASA治疗（与年共识相同）。
?E4：对于有溃疡出血史且正在接受抗血小板（单药或双药）治疗作为心血管预防性用药的患者，建议启动PPI的治疗，而非不启动。
[等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票（单药）：是，95％；不确定/中立：5％。PICO投票（两药）：是，％]
?E5：对于有溃疡出血史，且正在接受抗凝（维生素K拮抗剂，DOACs）治疗作为心血管预防性用药的患者，建议启动PPI治疗，而非不启动。
（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，85％；不确定/中立，15％）
六、不推荐的陈述
?不推荐A：对于急性UGIB患者，共识组无法推荐或反对根据内镜前Rockall预后量表来判断患者的再出血或死亡风险，从而决定患者是否需要住院或住院后是否进行内镜。
（等级：不推荐，极低证据质量。PICO投票：是，12％；不确定/中立，18％；不，71％）
?不推荐B：对于再出血或死亡风险高的急性UGIB患者，共识组无法推荐或反对是否应在12小时内行内镜检查，而非12小时后行内镜检查。
（等级：不推荐，极低证据质量。PICO投票：是，41％；不确定/中立47％；不，12％）
?不推荐C：对于急性出血性溃疡且接受过内镜治疗的患者，共识组无法推荐或反对使用DEP来评估是否需要进一步内镜治疗。
（等级：不推荐，极低证据质量。PICO投票：是，占47％；不确定/中立，41％；不，12％）
?不推荐D：对于具有高危征象的出血性溃疡，且成功接受内镜治疗的患者，共识组无法推荐或反对对其使用非高剂量的PPI，而非不进行任何治疗或使用H2RA。
（等级：不推荐，极低证据质量很差。PICO投票：是，占24％；不确定/中立47％；不，29％）
医脉通编译整理自：BarkunAN，AlmadiM，KuipersEJ.etal.ManagementofNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding：GuidelineRe
