呕血和呕咖啡色液体黑便的临床意义一样吗

呕血和呕咖啡色液体以及黑便是上消化道出血的主要临床表现。然而三者之间是否临床意义有差别在临床容易被忽略。咖啡色液体主要由于出血在胃内经过胃酸的作用而导致其发生颜色的改变，通常在胃内储积了一段时间；黑便是由于血液在肠道细菌和化合物作用下发生外观的变化，典型可呈柏油样。比较容易产生的想法是，呕血是短时间的大量出血，超过胃容量导致缺少胃酸的作用时间或位置较高的出血，可能临床预后更差，那么事实上是否如此？最近AJG杂志对于这个问题发表了一个比较有意思的多中心回顾性研究（AmJGastroenterol;(3):-）。

定义

血性呕血：呕吐物中含有鲜血

咖啡渣样呕血：呕吐物中含有棕色颗粒样物

黑便：黑色柏油样便

病人分组：根据上消化道出血症状来分。血性呕血组（合并或不合并黑便），咖啡渣样呕血组（合并或不合并黑便），黑便组（不合并呕血）。病情严重程度的评估包括了心率（平均心率vs.bpm），收缩压（平均mmHgvs.mmHg）。

治疗原则

1.对患有溃疡或者发生溃疡风险大的黏膜红斑，且需要内镜下治疗的病人，采用大剂量质子泵抑制剂，首剂静脉给药，其他出血病人按需给药。怀疑静脉曲张出血者，在内镜检查前静脉应用血管活性药物及抗生素。

2.在非静脉曲张破裂出血的病人，对其出血风险高的病灶予注射、热凝或止血夹止血。食管静脉曲张的病人采用皮圈套扎；胃底静脉曲张破裂出血的病人采取组织胶注射或行TIPS。

3.血红蛋白低于70-80g/L者予输血。

结果

共招募名UGIB患者，其中33例没有上述症状，（98.9%）供分析：例有血性呕血（名同时有黑便），例有咖啡渣样呕血（名同时有黑便），例只有黑便没有呕血。

呕血与呕咖啡渣组比较

血性呕血组发生输血，治疗干预或死亡的比例为3.5%，低于咖啡渣样呕血组，但是无统计学意义。两组到达复合终点的比例相当[48.7%vs48.3%]。两组行输血的比例相当，但是多变量分析提示血性呕血组的输血率较高（OR=1.55，1.11-2.16）。血性呕血组行止血治疗的比率要高于咖啡渣样呕血组[30.6%vs23.1%]。单变量分析提示血性呕血组的死亡率为2.7%，低于咖啡渣样呕血组（P=0.04），但是多变量分析提示两组之间无差异。血性呕血组再出血及再出血行止血的发生率较高。

在呕血病人中，合并黑便的病人其平均收缩压及平均血红蛋白较低。此外，合并黑便的病人更有可能接受输血、行止血治疗、发生再出血及再止血。这就意味着与仅表现为呕血相比，呕血合并黑便提示病情较重，临床结果亦较差。

黑便组与血性呕血组比较

黑便组到达终点事件（输血、干预、死亡）的比例是血性呕血的2倍。该差异主要由黑便组接受输血的比例较高所致。两组止血干预、死亡、再出血及再止血的比例相当。

黑便组与咖啡渣样呕血组比较

黑便组发生输血、止血治疗、再出血及再止血的比例较高，而死亡率较低。

胃镜检查发现，贲门黏膜撕裂以血性呕血多见；胃十二指肠溃疡更多表现为黑便（28.4%），其次是咖啡渣样呕血，表现为血性呕血比较少见（11.7%）；静脉曲张破裂出血以血性呕血最为常见，其次是咖啡渣样呕血和黑便。血管扩张出血较为罕见，更多表现为黑便。

结论和总结

1.该项研究表明血性呕血患者的病情严重程度与咖啡渣呕血患者并无差异。

2.血性呕血组行止血治疗及再出血的比率要高于咖啡渣样呕血组，主要由于血性呕血组里静脉曲张破裂出血的病人比例较高。

3.血性呕血组的死亡率、复合终点发生率及风险评估评分与咖啡渣样呕血组无差异。

4.与仅表现为呕血相比，呕血合并黑便提示病情较重，临床结果亦较差。

5.对血流动力学不稳定者、Glasgow–Blatchford评分≥12或肝硬化的病人应行早期内镜检查（发病12h内）。

点评

这个研究给人的感受是小细节也能出大文章。虽然只是个小细节，但能搞清楚就是个好研究。呕鲜血和咖啡色液体的区别在临床容易受到忽视，认识到两者差别并有意探索的临床医生少之亦少。这个研究的结果能让我们再碰到类似患者时对其转归、内镜治疗的迫切性有个更加清晰的认识。这种小细节在临床工作中其实有很多，而很多可能被忽视了或者只是个想当然的结果。认真、细致、善于发现并思考和解决问题是一个优秀的临床研究者所应具备的。

来源：华亭论镜

作者：黄超宛新建

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