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专家众议危险性上消化道出血您该
大约80%~90%的急性上消化道出血患者首诊于急诊科，危险性上消化道出血是急诊留观、急诊住院包括收入ICU的主要原因之一，最为考量急诊医师诊断和处置能力的病种之一，临床上迫切需要解决许多问题。日前，医院的四十余位急诊专家在京围绕危险性上消化道出血临床诊治目前面临的一系列问题展开了研讨。本次研讨会由中国医师协会急诊医师分会、默克雪兰诺有限公司共同主办。
会议由中国医师协会急诊医师分会会长、医院急诊科主任于学忠教授主持，中国医师协会急诊医师分会总干事周荣斌教授做主题报告，围绕危险性出血的定义、特点、风险评估、早期预测和紧急处置等临床问题做了诠释。与会专家围绕报告相关问题进行了深入讨论，阐述了各自见解，为进一步制定危险性上消化道出血的诊治策略奠定了基础。
如何定义危险性上消化道出血？与会专家指出：要探讨危险性上消化道出血的救治，首先应该明确危险性上消化道出血的定义与内涵，符合下列三项要素者可界定为危险性上消化道出血：24小时内大量出血；同时出现血流动力学紊乱、器官功能障碍。危险性上消化道出血患者的临床特征包括鼻胃管抽出物可见红细胞、呕新鲜血、出现黑便或暗红色血便且量较多，同时伴有周围循环功能衰竭，如休克、体位性低血压及心律失常[10]。同时，如果实验室检查发现血红蛋白水平（Hb）＜80g/L，血清尿素（BUN）＞90mg/dL或白细胞计数＞12×/L增加了危险性上消化道出血发生的可能性。
危险性上消化道出血在急诊临床面临哪些困惑？危险性上消化道出血患者通常病情复杂，内镜止血后再出血率高达8%~15%，一旦发生再出血，患者死亡风险升高4~5倍。随着我国老龄化社会来临，消化道恶性肿瘤高发，各种复杂的、多种疾病并存的危险性消化道出血患者将越来越多，临床面临的困惑与难题越来越大。比如，鼻胃管在初次风险评估中的利弊各有多大？是否可能导致再次出血的风险？目前有关凝血功能障碍的出血患者管理的证据有限，INR是否可作为严重合并症出血患者的有效预测指标？高龄且伴有包括血管栓塞性疾病患者发生危险性大出血时是否应该停止非甾体抗炎药、抗血小板药及抗凝药服药以控制出血，还是继续使用抗凝药物？另外植入支架的冠脉疾病患者一旦发生消化道出血，支架血栓形成的风险显著升高，对于这类患者的用药管理方案还未有定论。
如何预测与评估危险性上消化道出血？内镜检查是上消化道出血最有效的诊断、危险分层和治疗手段，医院的医疗条件和运行方式不同，并非所有患者都可以及时接受内镜检查及治疗。因此，根据病史/合并症、临床表现、体征、实验室检查等早期识别危险性上消化道出血患者，在最初72h内进行早期干预和密切监测十分必要。任何单一因素均不能对上消化道出血的危险程度进行有效评估，尽管目前国际上应用于急性消化道出血的评分已有Rockall评分、Addenbrooke评分、Blatchford评分等，但各有利弊。因此，与会专家认为，亟待通过大数据、多中心的循证医学研究来筛查和明确高危因素，并合并相关因素建立评价模型，建立符合我国急诊临床实际的危险性上消化道出血评分系统，以指导临床实践。
危险性上消化道出血怎样处置才合理？对于危险性上消化道出血的患者，应立即对其意识、气道、呼吸及循环系统状态进行紧急评估，并在出血24小时内，血流动力学稳定后尽早开始内镜检查及治疗。对于管壁内血管性病变及粘膜下病变较难检出、内镜检查阴性或大量出血经内镜检查后无法明确病因的患者，血管造影检查可帮助确定出血部位，制定治疗方案。
初始药物治疗应配合内镜治疗同步进行。年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》指出，对初次发病、原因不详、既往病史不详但又病情危重的患者，推荐采取“经验性联合用药”进行降阶梯治疗，具体方案为：高剂量（ug/h）生长抑素持续静脉泵入或滴注+质子泵抑制剂。此联合方案可快速控制不同原因引起的急性上消化道出血，最大程度地减少并发症的发生，降低死亡率。
生长抑素可同时结合SSTR1、SSTR2（生长抑素受体），降低肝内血管阻力，同时抑制胃肠道血管扩张因子，如胰高血糖素、血管活性肠肽等产生局部缩血管作用，从而减少门脉系统及侧支循环的血流量，降低压力，改善血流动力学，对溃疡性出血和食管胃底静脉曲张破裂出血均有效。危险性上消化道出血患者在内镜治疗后易出现HVPG升高而发生早期再出血，研究表明生长抑素可迅速降低HVPG达52%，h连续滴注，可提高止血成功率。
总结最后，于学忠教授总结道：作为急诊常见急症之一，危险性上消化道出血多年来死亡率居高不下，我们要积极应对挑战，对预测因素进行综合分析，提出“内镜+药物”联合的适合急诊特点的治疗方案。现阶段，危险性上消化道出血的预测和治疗仍存在尚待解决的问题，需要不断尝试、解决和优化。
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