抗血小板药物致上消化道出血

基本情况

患者男，79岁，“高血压，痛风”病史10余年，不规则诊治。“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全”病史4年余，长期予氯吡格雷50mgq.d抗血小板聚集及稳定斑块、强心、利尿等治疗。“慢性胃炎”病史3年余,不规律服用保胃药。入院后同期诊断“慢性肾功能不全、肺气肿、肺结节、焦虑障碍”。无药物过敏史。

不良反应过程描述及处理情况

患者年2月13日出现腹胀，黑便。4月14日查血常规:红细胞计数(RBC)3.71×/L↓，血红蛋白含量(HGB)g/L↓,显示轻度贫血。4月30日至5月13日予氯吡格雷75mgq.d+阿司匹林0.1q.d抗血小板。5月6日患者于我院心内科行冠状动脉造影+PCI术。5月13日行第2次冠状动脉造影+PCI术。5月16日血常规：RBC3.61×/L↓，HGBg/L↓。由于患者CYP2C19基因检测结果为中间代谢型，将氯吡格雷更改替格瑞洛90mgb.i.d。5月18日患者出院后规律服用“阿司匹林0.1gq.d、替格瑞洛90mgb.i.d、阿托伐他汀钙片、曲美他嗪、呋塞米；螺内酯、地高辛”等药物治疗，同时加用雷贝拉唑钠肠溶片。7月2日患者无明显诱因呕血1次，量约ml，含胃内容物，排黑便1次量约g，伴腹胀、乏力、口干、出冷汗，伴胸闷、气喘、气促。7月3日就诊我院急诊科，临床诊断“上消化道出血”，查血常规：HGB85g/L↓。停用抗血小板药物，予止血、抑酸、补液等治疗后未再出现呕血、排黑便。7.7复查血常规：RBC2.48×/L↓，HGB76g/L↓，入消化内科后给予泮托拉唑抑酸、保胃，地高辛强心，阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，低分子肝素抗凝，呋塞米、螺内酯利尿，蔗糖铁补铁，纠正电解质紊乱等治疗。7月12日排黑便1次，量约50g，无腹痛、腹胀等不适，复查血常规：HGB85g/L↓，考虑为肠道淤积血液排出的可能。7月13日后无再排黑便、呕血，无腹痛、腹胀、腹泻等不适。患者PCI术后未满1年，需予抗血小板治疗，鉴于目前消化道出血已止，故予加用阿司匹林0.1q.d。

因果关系分析

本例患者为79岁的老年患者，有慢性胃炎病史，长期服用抗血小板药物氯吡格雷后出现黑便，红细胞计数及血红蛋白含量逐渐下降。由于病情需要将氯吡格雷增加至75mg，同时加用阿司匹林双联抗血小板治疗。之后将氯吡格雷更改为替格瑞洛。一个多月后患者出现无明显诱因呕血，临床诊断上消化道出血，暂停抗血小板药物入院治疗后好转出院。氯吡格雷、替格瑞洛及阿司匹林的使用与上消化道出血有一定的时间关联性，因此该患者发生上消化道出血可能是抗血小板药物引起。

讨论

阿司匹林既可直接刺激消化道粘膜导致消化道粘膜损伤，还可通过环氧化酶的作用，刺激前列腺素合成，影响到胃粘膜正常的血流量、PH和粘液分泌等，降低整个胃粘膜的保护作用。氯吡咯雷、替格瑞洛是非竞争性ADP受体抑制剂，它抑制血小板的聚集，进而减少血小板源性生长因子的释放，此外也对促血管生成因子的合成存在一定的影响。这两种因素均可导致新生血管减少，胃肠粘膜损伤修复受阻，最终使消化道损伤加剧，消化道出血。LanasA等通过一项最新病例对照的研究，结果显示：双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风险增加7倍。

本例患者为高龄男性患者，既往有胃炎病史，属于消化道出血的高危人群。因冠状动脉粥样硬化性心脏病长期服用抗血小板药物氯吡格雷，虽然预防性给予质子泵抑制剂等药物，但还是出现了HGB缓慢下降，甚至便血。在双抗使用阿司匹林后，发生了严重的上消化道出血。患者PCI术后才一个多月，在权衡出血和血栓的风险，先暂停抗血小板药物，予低分子肝素抗凝，积极予以制酸、护胃等治疗，消化道出血症状控制后加用阿司匹林抗血小板。

消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，因此应常规询问患者出血相关问题，以预防为主。在使用抗血小板药物前评估患者的年龄、性别、体重、HGB、疾病状况及合并用药等情况。评估后如果属于消化道出血高风险患者，则要检测Hp并给予相应的对症治疗。如果属于低风险但伴随出血高风险因素，均应预防性使用PPI或H2RA。

抗血小板药物致消化道黏膜损伤机理及预防

--年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识

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