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营养科普欧美外科营养指南解读
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欧美外科营养指南解读
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1外科病人营养风险筛查与评估
年，ESPEN发表了一种新的营养评定工具“营养风险筛查（nutritionriskscreening，NRS）。NRS采用评分的方法对营养风险加以量度，以评分≥3分作为存在营养风险的标准，营养支持的目标人群主要是重度营养不良者，ESPEN工作组认为病人有以下情况之一应考虑重度营养不良：6个月体重下降＞10%~15%；BMI＜18；SGA~C级；血清白蛋白＜30g/L。
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2关于外科手术前禁食
有证据表明，允许自由摄入清流饮食至麻醉前2h有益而无害，对不能进食进水的病人，可静脉输注葡萄糖5mg（/kg·min）
3围手术期营养支持策略与实施
第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。第2类：术前开始营养支持，并延续至手术后。第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。
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3.1围手术期肠外营养支持
有研究表明，既往营养状况病人术前如经口摄食不足7~14d，应给予营养支持治疗。对重度营养不良的病人，7~10d的营养支持可使临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从中受益，且会增加感染并发症发生率。对于需要营养支持的术后病人，应尽早启用肠内营养，但对肠内营养不可行或不耐受的营养不良病人，或因并发症损伤胃肠功能不能获取营养＞7d者，应给予肠外营养支持；对于肠内营养供给达不到目标量60%者，应辅以肠外营养。肠内肠外联合营养支持是欧美外科营养支持指南推荐的模式。对于营养良好或术后1周能经口摄入足够营养者，没有证据表明病人能从肠外营养中受益。
3.2围手术期肠内营养
临床营养历经40余年的发展，支持模式已发生重大变化，其中之一是加深了对肠内营养的认识。从20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”，到当前，“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。随着不同类型肠内营养制剂的研发，肠内营养支持将有更广阔的应用前景。
就一般外科病人而言，肠内营养的主要适应证包括:（1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。（2）禁忌经口摄食。（3）短肠综合征与TPN合用。（4）胃瘘、肠瘘。（5）重症胰腺炎。（6）胃、肠道手术前营养补充。
肠内营养的主要禁忌证包括：（1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。（2）严重应激状态或休克。（3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻。（4）严重上消化道出血。（5）严重腹腔炎症。（6）严重吸收不良综合征。（7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。（8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。（9）急性重症胰腺炎急性期。
肠内营养途径的选择：（1）口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。（2）鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（＜4周），且有食物反流与吸入气管的危险。（3）对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的外科病人，病情严重且估计肠内营养支持＞4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。
胃肠道对肠内营养有一个逐步适应和耐受的过程。一般第1天可用生理盐水mL或1/4的营养液，营养液浓度可稀释1倍；第2天可增至1/2总需要量；第3天或第4天加至全量。开始输注速度宜慢，一般为20~50mL/h，以后每12～24h增加20~30mL，最快速度为～mL/h，营养液的温度应保持在37℃左右。保持良好的喂养姿势和一定的活动量。
肠内营养制剂按氮源分为3大类：
氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。上述3类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。
选择肠内营养时应考虑以下因素。（1）病人的年龄：婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方，由于其肠道耐受性较差，因此肠内营养的渗透压不能过高，最好采用等渗液体。（2）胃肠道功能：对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。对于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等），则应采用氨基酸型或短肽型，因为它们容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。（3）其他肠内营养制剂：目前市场上有多种商品化的肠内营养制剂，应用时应了解其成分、适用人群、注意事项等。营养支持非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳、内环境稳定后才按适应证和使用规范实施。在病人条件允许的情况下，应尽早给予营养支持，但对外科危重症行大手术的病人一般在术后24h方能实施。
文章来源：中国实用外科杂志年2月第32卷第2期
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