内科学消化系统第二十章消化道出血

第二十章——消化道出血

消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。

消化道出血的部位与病因

屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。

1）上消化道出血：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。其他病因有：

a)食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤（机械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等

b)胃十二指肠疾病，如息肉、恒颈动脉破裂、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、等

c)胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道

d)胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破

2）中消化道出血：肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等

3）下消化道出血：痣、肛裂是最常见的病因，其他常见的病因又肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等

4)全身性疾病：不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道

a)血管性疾病：如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤及Degos病等

b)血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍

c)其他：如尿毒症，流行性出血热或钩端螺旋体病等

3.消化道出血的临床表现

1)呕血与黑便

2)血便和暗红色大便

3)失血性周围循环衰竭

4)贫血和血象变化

5)发热

6)氮质血症

4.消化道出血的诊断

1)确定消化道出血：根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验证据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素：

a)鉴别咯血与呕血

b)口、鼻、咽喉部出血，需仔细询问病史和局部检查

c)食物及药物引起的黑粪，如动物血、碳粉、铁剂或铋剂等药物，详细询问病史可鉴别

2)出血程度的评估和周围循环状态的判断

成人每日消化道出血＞5ml，粪便潜血实验即出现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积血量＞ml可引起呕血。一次出血量＜ml时，多不引起全身症状。出血量＞ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内内出血量＞ml，可出现休克表现。

体位性低血压常提示早期循环容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降＞15~20mmHg、心率增快10次/分。当如收缩压＜90mmHg、心率＞次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清、则表明有严重大出血导致的休克

3)判断出血是否停止

下列情况应考虑有消化道活动出血

反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃

周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而有继续恶化

血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高

补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高

4)判断出血部位及病因

病史与体检

内镜：胃镜、肠镜、胶囊内镜

影像学：X线钡剂造影、超声、CT、MRI

手术探查

5)预后估计

下列情况死亡率较高

高龄患者，＞65岁

合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等

本次出血量大或短期内反复出血

食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭

消化性溃疡ForrestⅠa型

5.消化道出血的治疗

消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位

1)一般急救措施

卧位，保持呼吸通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神智变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。

2)积极补充血容量

下列情况为输浓缩红细胞的指征

收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg

心率增快（＞次/分）

血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜

3)止血措施

食管胃底静脉曲张出血：药物、内镜治疗、经颈静脉肝内门-体分流术、气囊压迫止血

非曲张静脉出血：抑制胃酸分泌、内镜治疗、介入治疗、手术治疗

中下消化道出血

i.炎症及免疫性病变：糖皮质激素、生长抑制素或奥曲肽、5-氨基水杨酸类

ii.血管畸形：内镜下高频电凝、氩离子凝固器烧灼治疗、凝血酶保留灌肠

iii.各种病因的动脉性出血：内镜下止血、介入栓塞治疗、导管动脉内注射药物、生长抑素或奥曲肽静脉滴注

iv.不明原因反复大出血：手术治疗

v.肠息肉及痔疮：前者多在内镜下切除，后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。

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